Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификация

Количество хирургических вмешательств по поводу хронического калькулезного холецистита и его осложнений растет с каждым годом. В России ежегодное число таких операций стремится к 150 тысячам, а в США приближается к 700 тысячам.

Более чем у 30 % больных, перенесших холецистэктомию (удаление желчного пузыря), развиваются различные органические и функциональные расстройства со стороны желчевыводящих путей и взаимосвязанных с ними органов. Все многообразие этих расстройств объединяют единым термином – «постхолецистэктомический синдром», «ПХЭС».

О том, почему развиваются эти состояния, какими симптомами проявляются, о принципах диагностики и лечения, включая терапию физическими факторами, вы узнаете из нашей статьи.

Причины возникновения и виды ПХЭС

При полном обследовании больного до операции, правильно определенных показаниях к ней и безупречной в техническом отношении холецистэктомии у 95 % больных ПХЭС не развивается.

В зависимости от природы заболевания выделяют:

  • истинный постхолецистэктомический синдром (еще его называют функциональным; он возникает как следствие отсутствия желчного пузыря и функций, им выполняемых);
  • условный постхолецистэктомический синдром (второе название – органический; по сути, этот симптомокомплекс возникает из-за технических погрешностей во время операции или неполного комплекса диагностических мероприятий на этапе ее подготовки – наличия некоторых осложнений калькулезного холецистита, своевременно не диагностированных).

Количество органических форм ПХЭС значительно преобладает над числом истинных.

Ведущими причинами функционального ПХЭС являются:

  • дисфункция сфинктера Одди, регулирующего поступление в двенадцатиперстную кишку желчи и секрета поджелудочной железы;
  • синдром хронической дуоденальной непроходимости, который в компенсированной стадии приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, а в декомпенсированной – к его снижению и дилатации (расширению) ДПК.

Причинами органической формы ПХЭС могут стать:

  • стриктура (сужение) холедоха (общего желчного протока);
  • длинная воспаленная культя пузырного протока;
  • невринома или гранулема вокруг шва;
  • Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификациякамень, оставленный в общем желчном протоке;
  • вновь образовавшийся желчный камень в протоке;
  • спаечный процесс под печенью, который привел к деформации и сужению холедоха;
  • травматическое повреждение большого дуоденального сосочка во время операции;
  • неполное удаление желчного пузыря (из расширившейся культи может образоваться «резервный» желчный пузырь);
  • инфекции желчевыводящих путей;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • язвенная болезнь ДПК;
  • хронический билиарнозависимый (вторичный) панкреатит;
  • дивертикул ДПК в области большого сосочка;
  • папиллостеноз;
  • киста общего желчного протока, осложнившаяся дилатацией (расширением) его;
  • синдром Мирицци;
  • фистула (хронический свищ), возникшая после операции;
  • реактивный гепатит, фиброз и стеатоз печени.

Симптомы

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификацияПосле холецистэктомии больных может беспокоить боль или тяжесть в правом подреберье.

Клинических проявлений постхолецистэктомического синдрома множество, но все они не являются специфичными. Могут возникать как сразу же после операции, так и через некоторое время, образуя так называемый светлый промежуток.

В зависимости от причины ПХЭС больной может предъявлять жалобы на:

  • внезапные интенсивные боли в правом подреберье (желчная колика);
  • боли по типу панкреатических – опоясывающие, иррадиирующие в спину;
  • пожелтение кожи, склер и видимых слизистых оболочек, кожный зуд;
  • чувство тяжести в правом подреберье и области желудка;
  • тошноту, горечь во рту, рвоту с примесью желчи, отрыжку воздухом или горечью;
  • склонность к запорам или диарее (это так называемая холагенная диарея, которая возникает после погрешностей в диете – употребления большого количества жирной, острой, жареной пищи или холодных напитков высокой степени газации);
  • упорный метеоризм;
  • нарушения психоэмоционального статуса (внутренний дискомфорт, напряжение, чувство тревоги);
  • лихорадку, ознобы;
  • выраженную потливость.

Принципы диагностики

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификация

Врач заподозрит ПХЭС на основании жалоб больного и данных анамнеза его жизни и заболевания (указание на недавнее проведение холецистэктомии). Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, больному будет назначен ряд лабораторных и инструментальных методов обследования.

Среди лабораторных методов главную роль играет биохимический анализ крови с определением уровня билирубина общего, свободного и связанного, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, ЛДГ, амилазы и других веществ.

Огромное значение в диагностике различных форм ПХЭС придается инструментальным диагностическим методикам, основными среди которых являются:

  • холеграфия внутривенная и пероральная (введение в желчные пути контрастного вещества с последующим проведением рентгенографии или рентгеноскопии);
  • трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ);
  • эндоскопическая ультрасонография;
  • функциональные УЗ-пробы (с нитроглицерином или жировым пробным завтраком);
  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) – исследование верхних отделов пищеварительного тракта при помощи эндоскопа;
  • эндоскопическая холангиография и сфинктероманометрия;
  • компьютерная гепатобилисцинтиграфия;
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МР-ХПГ).

Тактика лечения

Истинные формы постхолецистэктомического синдрома лечат консервативными методами.

Прежде всего больному настоятельно рекомендуют отказаться от вредных привычек – злоупотребления алкоголем, курения.

Также ему следует соблюдать диету в рамках столов № 5 или 5-п по Певзнеру. Дробный прием пищи, который предлагают данные рекомендации, улучшает отток желчи и предотвращает развитие ее застоя в желчных путях.

Назначение лекарственных препаратов требует дифференцированного подхода:

  1. Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификацияПри спазме сфинктера Одди и повышенном его тонусе применяют миотропные спазмолитики (но-шпа, спазмомен, дуспаталин и прочие) и периферические М-холиноблокаторы (гастроцепин, бускопан), а после устранения гипертонуса – холекинетики или препараты, ускоряющие выведение желчи (сульфат магния, сорбит, ксилит).
  2. При сниженном тонусе сфинктера Одди пациенту назначают прокинетики (домперидон, метоклопромид, ганатон, тегасерод).
  3. Для устранения функциональных форм синдрома хронической дуоденальной непроходимости также применяют прокинетики (мотилиум, тегасерод и прочие), а в декомпенсированной стадии болезни к ним добавляют повторные промывания ДПК через зонд дезрастворами с извлечением содержимого кишки и введением в ее полость кишечных антисептиков (интетрикс, депендал-М и прочие) или антибиотиков группы фторхинолонов (спарфлоксацин, ципрофлоксацин и другие).
  4. Если имеет место недостаточность выработки гормона холецистокинина, вводят близкое ему по составу вещество – церулетид.
  5. При недостаточности соматостатина назначают октреотид – его синтетический аналог.
  6. При симптоматике дисбиоза кишечника применяют пре- и пробиотики (бифиформ, саб-симплекс, дюфалак и другие).
  7. Если диагностирован вторичный (билиарнозависимый) панкреатит, пациенту рекомендуют полиферментные препараты (панзинорм, креон, мезим-форте и прочие), анальгетики (парацетамол, кетанов), миотропные спазмолитики.
  8. Если имеет место соматизированная депрессия или же признаки дистонии вегетативной нервной системы, Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификацияэффективными будут «дневные» транквилизаторы и вегетативные регуляторы (грандаксин, коаксил, эглонил).
  9. Дли предупреждения повторного камнеобразования рекомендованы препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан).

При органических формах постхолецистомического синдрома консервативное лечение, как правило, неэффективно, а улучшить состояние больного можно лишь путем хирургического вмешательства.

Физиотерапия

Сегодня специалисты придают большое значение методикам физиотерапии в составе комплексного лечения постхолецистэктомического синдрома. Их задачи:

  • оптимизировать моторную функцию желчного пузыря;
  • откорректировать регуляцию вегетативной нервной системой моторики желчных путей и расстройства психоэмоционального состояния больного;
  • нормализовать состав желчи, стимулировать процессы ее образования;
  • восстановить отток желчи из желчевыводящих путей;
  • активизировать процессы репарации и регенерации тканей в области хирургического вмешательства;
  • устранить болевой синдром.

В качестве репаративно-регенеративных методов физиолечения больному могут быть назначены:

  • ультразвуковая терапия (воздействие колебаниями частотой 880 кГц осуществляют на зону проекции желчного пузыря и желчевыводящих путей – правое подреберье, и сзади на область IV-X грудных позвонков; повторяют процедуры 1 раз в 2 дня, проводят их курсом в 10-12 сеансов);
  • магнитотерапия низкочастотная;
  • дециметроволновая терапия (излучатель цилиндрической или прямоугольной формы размещают контактно или на 3-4 см над кожей живота в зоне проекции печени; длительность 1 процедуры составляет от 8 до 12 минут, выполняют их через день курсом в 10-12 воздействий);
  • лазеротерапия инфракрасная;
  • углекислые или радоновые ванны.

С целью обезболивания применяют:

Для уменьшения спазма мускулатуры желчных путей используют:

  • лекарственный электрофорез спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин и прочие);
  • гальванизацию этих же средств;
  • магнитотерапию высокочастотную;
  • парафинотерапию;
  • аппликации озокерита.

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификацияПитье минеральных вод улучшает состояние больных с ПХЭС.

Ускоряют выведение желчи в кишечник такие методы:

  • электростимуляция желчевыводящих путей;
  • слепое зондирование, или тюбаж;
  • питье минеральных (гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатных) вод (следует выпивать по 150-200 мл воды трижды в день за час до еды; курс лечения составляет от 4 до 6 недель).

С целью коррекции функций вегетативной нервной системы и седации больного применяют:

Противопоказаниями к терапии физическими факторами являются:

  • холангит в стадии обострения;
  • запущенный цирроз печени с асцитом;
  • острая дистрофия печени;
  • стеноз большого сосочка ДПК (двенадцатиперстной кишки).

Физиопроцедуры могут быть рекомендованы человеку, перенесшему холецистэктомию не только тогда, когда у него уже возникли симптомы ПХЭС, но и с целью снижения риска их появления. В качестве методов физиопрофилактики применяют седативные, вегетокорригирующие, спазмолитические и улучшающие отток желчи методики.

Санаторно-курортное лечение

По прошествии 14 дней после операции по удалению желчного пузыря больной может быть направлен на лечение в санаторий местного уровня, а через месяц – уже и на отдаленные курорты. Условием для этого является удовлетворительное состояние человека и крепкий послеоперационный рубец.

Противопоказания для санаторно-курортного лечения в данном случае аналогичны таковым для физиотерапии при ПХЭС.

Профилактика

  • Чтобы предотвратить развитие постхолецистэктомического синдрома, врачу следует тщательно обследовать больного до и во время операции удаления желчного пузыря, с целью своевременно обнаружить заболевания, которые могут сказаться на качестве дальнейшей жизни пациента, став причиной органического ПХЭС.
  • Важна квалификация оперирующего хирурга и минимальная травматизация тканей организма больного в процессе холецистэктомии.
  • Не меньшее значение имеет образ жизни пациента после операции – отказ от вредных привычек, правильное питание, диспансерное наблюдение с соблюдением всех рекомендаций лечащего врача.
Читайте также:  Трихинеллёз: причины, симптомы, лечение и профилактика

Заключение

ПХЭС сегодня – собирательный термин, объединяющий в себе расстройства функций того или иного органа пищеварения функциональной и органической природы. Симптомы ПХЭС чрезвычайно многообразны и неспецифичны.

Функциональные формы заболевания подлежат консервативному лечению, органические же требуют хирургического вмешательства.

И при тех, и при других больному может быть назначена физиотерапия, методики которой облегчают его состояние, устраняя боль, снимая мышечный спазм, активизируя процессы репарации и регенерации, улучшая отток желчи, успокаивая.

Существенно снизить риск развития ПХЭС поможет только полноценное всестороннее обследование больного до и во время операции с использованием всех возможных современных методов диагностики.

Доклад преподавателя международной медицинской Ассоциации «DETA-MED» Гильмутдиновой Ф. Г. на тему «Постхолецистэктомический синдром»:

Источник: http://physiatrics.ru/10004500-postxolecistektomicheskij-sindrom-simptomy-i-lechenie-fizicheskimi-faktorami/

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификация Врач: Шишкина Ольга ✓ Статья проверена доктором

Найди ответ

Мучает какая-то проблема? Введите в форму “Симптом” или “Название болезни” нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Симптомы и лечение

К постхолецистэктомическому синдрому не относятся последствия операций, которые были проведены с нарушениями, послеоперационный панкреатит или холангит.

Не входят в эту группу больные с камнями в желчных протоках и при их сдавливании. Развитию заболевания подвержено около 15% пациентов.

У людей старшего возраста эта цифра достигает порядка 30%. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Характерные симптомы

Симптоматика развития синдрома следующая:

  1. Болевые приступы. По различию интенсивности могут быть, как сильно выраженными, так и утихающими. Тупые или режущие боли развиваются почти у 70% больных.
  2. Диспепсический синдром определяется тошнотой, рвотой, изжогой, диареей, вздутием живота. Отрыжка наблюдается с привкусом горечи.
  3. Синдром мальабсорбции развивается по причине нарушения секреторной функции. Пища плохо всасывается в 12-перстной кишке.
  4. Снижается масса тела, причем темпами, не характерными для особенностей организма больного.
  5. Гиповитаминоз становится следствием плохой усвояемости полезных продуктов и витаминов.
  6. Повышение температуры характерно в моменты особо острых состояний.
  7. Желтуха является признаком поражения печени и нарушением ее функционирования.

Особенности лечения ПХЭС

Принципы лечения должны быть основаны на проявлении симптоматической картины.

Синдром развивается ввиду нарушений в деятельности органов пищеварения.

Вся лечебная терапия подбирается только в строгом индивидуальном порядке. Гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты, поддерживающие лечение основной патологии.

Купировать болевые приступы помогают Мебеверин или Дротаверин. В хирургическом лечении методы определяет врачебный консилиум.

https://feedmed.ru/bolezni/sistemy-pishhevarenija/postholetsistektomicheskij-sindrom-simptomy.html

Операция провоцирует определенную перестройку в работе желчевыводящей системы. Главный риск в развитии синдрома касается людей, которые долго страдали от желчнокаменной болезни.

В результате этого в организме развиваются различные патологии других органов. К ним относятся гастрит, гепатит, панкреатит, дуоденит.

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификация

  • Инфекционных процессов в желчевыводящих путях;
  • Хронического панкреатита — вторичного;
  • При спайках в области, расположенной ниже печени, провоцирующих ухудшение работы холедоха;
  • Гранулемы или невриномы в области послеоперационного шва;
  • Новые камни в желчевыводящих протоках;
  • Неполное удаление желчного пузыря;
  • Травмы в районе пузыря и протоков в результате хирургических манипуляций.

Патологические нарушения в циркуляции желчи напрямую зависят от желчного пузыря.

Если его удаляют, то происходит сбой в резервуарной функции и тем самым возможны ухудшения общего самочувствия.

Не всегда специалисты могут точно определить причины развития этого синдрома. Они разнообразны, и не все из них изучены до конца.

Кроме описанных причин, установить настоящую бывает невозможно. Синдром может возникнуть как сразу после проведенной операции, так и через много лет.

Повреждения желчных протоков бывают ранние и поздние. Ранние еще называют свежими, получены во время самой операции по удалению желчного пузыря. Поздние образуются в результате последующих вмешательств.

Повреждения протоков, незамеченные сразу после операции, провоцируют сложности со здоровьем.

Синдром может проявляться в любом периоде выздоровления.

Известный врач-хирург Э.И. Гальперин в 2004 г. Предложил классификацию повреждений желчевыводящих протоков, которые являются одной и главных причин развития постхолецистэктомического синдрома.

Первая классификация определяется сложностью повреждений и характеру истечения желчи:

  1. Тип А развивается при вытекании желчного содержимого из протока или печеночных ветвей.
  2. Тип В характеризуется значительными повреждениями протоков, при усиленном выделении желчи.
  3. Тип С наблюдается в случае патологической непроходимости желчных или печеночных протоков, если произошло их клипирование или перевязка.
  4. Тип D имеет место при полном пересечении желчных протоков.
  5. Тип Е самый тяжелый тип, при котором развивается вытекание желчного содержимого наружу или в брюшную полость, развивается перитонит.

Вторая зависит от времени, при котором повреждения были обнаружены:

  • Повреждения, определенные в ходе самой операции;
  • Повреждения, которые были распознаны в послеоперационном периоде.

Эта классификация важна для тщательной диагностики и выявления методов хирургического лечения постхолецистэктомического синдрома.

Клинические и ультразвуковые признаки

При диагностике синдрома необходимо проанализировать анамнез заболевания и жалобы больного. Как долго длится симптоматическая картина, на каком периоде после операции возникли симптомы.

Консилиум врачей выявляет сложность и длительность предыдущих оперативных вмешательств.

  • Имеет значение, какая степень развития желчнокаменной болезни была перед удалением желчного пузыря для определения основных методов лечения.
  • Специалистам важно выяснить о наследственной предрасположенности к болезням желудочно-кишечного тракта.
  • Лабораторное обследование включает следующий перечень:
  1. Клинический анализ крови необходим для определения наличия воспалительных поражений, выявления уровня лейкоцитов и возможного малокровия.
  2. Биохимический анализ крови проводится для контроля за уровнем пищеварительных ферментов, которые могут свидетельствовать о нарушениях в функционировании печени, поджелудочной железы или о дисфункции сфинктера Одди.
  3. Общий анализ мочи для предупреждения осложнений в мочеполовой системе.
  4. Копрограмма и анализ кала на яйцеглист.

УЗИ брюшной полости необходимо для тщательного изучения состояния желчных протоков, печени, кишечника. Метод позволяет обнаружить застои желчи в протоках и наличие их деформации.

Ретроградная холецистопанкреатография показана при подозрении на наличие камней в желчных протоках, возможно их одновременное удаление. Компьютерная томография помогает выявить различные повреждения и образование опухолей различной локализации.

Видео

Дифференциальная диагностика патологии

Для постановки точного и правильного диагноза понадобится дифференциальная диагностика. Посредством этого метода исследований можно с точностью до 100 процентов отличить заболевание от другого.

Схожая симптоматическая картина течения болезни может свидетельствовать о различных болезнях, требующих разного лечения.

Эти различия порой бывают сложно определимыми и требующими подробного изучения всего анамнеза.

Дифференциальная диагностика состоит из 3 этапов:

  1. На первом этапе важно собрать все эти о заболевании, изучение анамнеза и причин, провоцирующих развитие, необходимое условие для компетентного выбора методов диагностики. Причины у некоторых заболеваний могут быть одинаковыми. Аналогично синдрому могут развиваться и иные проблемы с пищеварительным трактом.
  2. На втором этапе необходим осмотр больного и выявление симптоматики болезни. Этап имеет первостепенное значение, особенно при оказании первой помощи. Отсутствие лабораторных и инструментальных исследований затрудняют постановку диагноза, а скорую помощь врачи должны оказать.
  3. На третьем этапе этот синдром исследуется лабораторно и посредством иных методов. Устанавливается окончательный диагноз.

В современной медицине существуют специальные компьютерные программы, облегчающие работу врачей. Они позволяют провести дифференциальную диагностику полностью или частично.

Врачебные рекомендации по лечению

Врачи рекомендуют в лечении синдрома опираться на устранение причин, вызывающих болевые ощущения. Функциональные или структурные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, печени или желчевыводящих путей чаще провоцируют приступообразные боли.

  1. Для их устранения показаны препараты-спазмолитики:
  2. Ферментная недостаточность является причиной проблем с пищеварением, и как следствие вызывает болевые ощущения.
  3. Тогда показан прием ферментных лекарств:
  • Креон;
  • Фестал;
  • Панзинорм форте.

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификация

  • Доксициклин;
  • Фуразолидон;
  • Интетрикс.
  • Курсовая терапия этими лекарствами обязательна в течение 7 суток.
  • Затем необходимо лечение с помощью средств, активирующих бактериальный уровень:
  • Лекарственная терапия проводится с учетом основной патологии, вызывающей синдром.

Показания к применению любых препаратов возможно только на основе рекомендаций гастроэнтеролога. Принципы медикаментозного лечения могут заменяться хирургическими манипуляциями.

Характерные признаки обострения

После удаления желчного пузыря в организме процесс камнеобразования не прекращается. Особенно, если ранее провоцирующими факторами служили серьезные патологии печени и поджелудочной железы.

Обострения постхолецистэктомического синдрома могут происходить на фоне несоблюдения диеты. Опасно переедание и жирная пища.

Пищевая система больного не может справиться с перевариванием тяжелых продуктов. Обострение развивается диареей, повышением температуры, ухудшением общего самочувствия.

Самый опасный симптом — это болевой приступ. Он может наступить внезапно, и отличатся сильной, чаще нарастающей локализацией почти по всему животу.

Неправильный прием лекарственных препаратов, игнорирование рекомендаций врачей, применение народных средств тоже могут вызвать обострение. Тяжелое течение характеризуется сложностью в диагностике и лечении.

Еще одной причиной обострения иногда становится закупорка протоков новыми камнями.

Факторе болевой приступ развивается внезапно и сильно. Обезболивающие препараты не помогают.
Больной потеет, развивается головокружение, случаются обмороки. Требуется срочная госпитализация.

Срочная диагностика важна уже в первые часы после обострения. Лечениебудет заключаться в проведении операции.

Особенности питания и диеты

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификация

  • Оптимальный режим питания — дробными частями, не реже 6 раз в течение дня;
  • Противопоказаны горячие и холодные блюда;
  • Обязательное включение продуктов, содержащих клетчатку, пектин, липотропные вещества;
  • Употребление жидкости не менее 2 литров в день;
  • Жиры и белки должны составлять около 100 г;
  • Углеводы около 450 г;
  • Запрещены к употреблению продукты жареные, жирные и копченые;
  • Показаны к употреблению блюда: овощные и крупяные супы, нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде;
  • Не рекомендованы зеленые овощи, сдоба, сладкие блюда, жирные молочные продукты, бобовые и грибы.
Читайте также:  Комбинированный геморрой: что это такое, степени, методы лечения

Обратите внимание на достаточный прием витаминов, особенно группы А, К, Е, Д и фолиевой кислоты. Обязательно повышенный прием препаратов железа.

Врачи рекомендуют снижать массу тела медленными темпами. Любые физические и эмоциональные нагрузки противопоказаны.

Необходимость хирургического лечения

Консервативное лечение будет неэффективным, если в протоках образуются крупные камни. Тогда назначается хирургическая операция. Показан этот метод и при быстрой потере веса, сильных болевых приступах, сочетающихся с рвотой.

Наиболее щадящий метод — эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Посредством хирургических методов проводится восстановление желчных протоков и их дренирование. Диагностические операции назначают реже, когда уже упомянутые способы выявить проблему не помогли.

Хирургические операции назначают при развитии рубцов на уже прооперированных ранее участках. Хирургическое лечение синдрома может сопровождаться различными осложнениями.

Некачественные швы, разошедшиеся по краям раны, провоцируют распространение желчи по организму. Необходимо их повторное наложение. Попадание инфекции в операционную рану может стать причиной гнойного поражения.

Все профилактические меры должны заключаться во внимательном осмотре больного в первые дни после хирургического лечения. Важно избегать воспалительных процессов в поджелудочной железе, желудке и желчевыводящих путях.

ПОДЕЛИСЬ И РАССКАЖИ ДРУЗЬЯМ

Это поможет:

Источник: https://FeedMed.ru/bolezni/sistemy-pishhevarenija/postholetsistektomicheskij-sindrom-simptomy.html

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификация

Постхолецистэктомический синдром – специфический симптомокомплекс, обусловленный перенесенной холецистэктомией и связанными с этим изменениями функционирования желчевыделительной системы. К проявлениям постхолецистэктомического синдрома относятся рецидивирующие болевые приступы, диспепсические расстройства, диарея и стеаторея, гиповитаминоз, снижение массы тела. Для выявления причин синдрома проводится УЗИ и МСКТ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, РХПГ. Лечение постхолецистэктомического синдрома может быть консервативным (щадящая диета, прием спазмолитиков и ферментов) и хирургическим (дренирование желчных протоков, эндоскопическая сфинктеропластика и др.).

Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря.

В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.

Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).

Постхолецистэктомический синдром: симптомы, лечение и классификация

Постхолецистэктомический синдром

Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи.

После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется.

В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен.

Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.

Основной симптом – болевой. Боль может быть как режущей, так и тупой, различной степени интенсивности. Встречается приблизительно в 70% случаев.

Вторым по распространенности является диспепсический синдром – тошнота (иногда рвота), вздутие и урчание в животе, отрыжка с горьким привкусом, изжога, диарея, стеаторея.

Секреторные нарушения приводят к нарушению всасывания пищи в 12-перстной кишке и развитию синдрома мальабсорбции. Следствием этих процессов служат гиповитаминоз, снижение массы тела, общая слабость, ангулярный стоматит.

Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер).

Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.

В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной.

Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу.

Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.

Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.

Спиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ печени) максимально точно визуализирует состояние органов и сосудов брюшной полости, также информативной методикой является УЗИ брюшной полости. Эти методы могут выявить присутствие конкрементов в желчных протоках, послеоперационное воспаление желчных путей, поджелудочной железы.

При рентгенографии легких исключают заболевания легких и средостения (которые могут быть причиной болевого синдрома), рентген желудка с контрастным веществом может помочь выявить наличие язв и непроходимости в желудочно-кишечном тракте, рефлюкса.

Для исключения происхождения симптомов в результате иных заболеваний пищеварительного тракта, производят эндоскопическое исследование желудка (гастроскопия) и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия). Нарушения в циркуляции желчи выявляют с помощью радионуклеидного исследования – сцинтиграфии. При этом в организм вводится специфический маркер, который скапливается в желчи.

Одним из самых информативных методов, позволяющих изучить состояние протоков билиарной системы является РХПГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография).

В ходе этого исследования выявляются нарушения тока желчи, отмечают состояние желчных путей, протоков, ампулы Фатерова сосочка, выявляют мелкие конкременты, отмечают скорость выделения желчи.

Также можно произвести манометрию сфинктера Одди и общего желчного протока.

Во время проведения РХПГ возможно осуществить некоторые лечебные мероприятия: удалить имеющиеся в протоках камни, расширить просвет желчных путей в местах сужений, произвести сфинктеротомию при стойком спазме. Однако стоит помнить, что в некоторых случаях эндоскопия желчных протоков способствует возникновению панкреатита. Для исключения патологии сердца используют ЭКГ.

Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.

Лечение, как правило, включает в себя щадящую диету: соблюдение режима питания – еда небольшими порциями 5-7 раз в день, пониженное суточное содержание жиров (не более 60 грамм), исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи, продуктов, обладающих желчегонной активностью, раздражающих слизистые оболочки элементов, алкоголя. При выраженном болевом синдроме для его купирования применяют дротаверин, мебеверин. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом в соответствии с принципами медикаментозного лечения основной патологии.

Хирургические методы лечения направлены на дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Как правило, проводится эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности производят диагностическую операцию для детального изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

В качестве профилактики постхолецистэктомического синдрома можно отметить меры по своевременному выявлению различных сопутствующих заболеваний, могущих послужить причиной развития нарушений циркуляции желчи: полное и тщательное комплексное обследование печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, пищеварительного тракта, сосудистой системы брюшной полости при подготовке к операции.

Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/postcholecystectomic

6.Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический
синдром – это функциональное (при
котором страдает функция органа)
изменение работы желчевыделительной
системы после проведения холецистэктомии
(удаления желчного пузыря) или иной
операции на желчных путях преимущественно
по поводу желчнокаменной болезни
(образования камней в желчном пузыре).
В
первую очередь развивается нарушение
моторики (двигательной активности)
сфинктера Одди (кольцевидной мышцы,
контролирующей ток желчи) и двигательной
функции 12-перстной кишки, что и является
истинным постхолецистэктомическим
синдромом.

  • Симптомы
    постхолецистэктомического синдрома
  • Рецидивирующие
    (повторяющиеся) приступы сильных или
    умеренных болей продолжительностью 20
    и более минут, повторяющиеся в течение
    3 и более месяцев
  • Боли,
    возникающие при постхолецистэктомическом
    синдроме (ПХЭС), можно разделить на:
  • желчные
    — при изолированном нарушении функции
    сфинктера (кольцевидной мышцы) холедоха
    (общего желчного протока), которые
    локализуются (располагаются) в верхней
    части живота или правом подреберье с
    распространением в спину и правую
    лопатку;
  • панкреатические
    — при преимущественном вовлечении в
    процесс сфинктера панкреатического
    протока, возникающие в левом подреберье
    с распространением в спину и уменьшающиеся
    при наклоне вперед;
  • сочетанные
    желчно-панкреатические боли (при
    нарушении функции общего сфинктера
    Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей
    ток желчи)) — имеют опоясывающий характер
    (боль возникает в виде пояса вокруг
    верхнего отдела живота).
  • Боль
    может:
  • начинаться
    после приема пищи;
  • появляться
    в ночные часы;
  • сочетаться
    с умеренной тошнотой и/или однократной
    рвотой.
  • Секреторная
    диарея (частый жидкий стул) — связана
    со слишком быстрым прохождением желчных
    кислот (без задержки в желчном пузыре)
    и ранней стимуляцией кишечных
    пищеварительных соков.
  • Диспептические
    (пищеварительные) явления. При их
    появлении можно сделать вывод о
    возникновении синдрома избыточного
    бактериального роста (СИБР — патологического
    (ненормального) избыточного роста
    патогенной (болезнетворной) микрофлоры
    кишечника как следствия снижения
    иммунитета или выполненной операции):
  • метеоризм
    — повышенное газообразование;урчание
    в животе;вздутие живота;периодическая
    диарея.
  • Нарушение
    нормального всасывания в 12-перстной
    кишке приводит к синдрому мальабсорбции
    (нарушению всасывания питательных
    веществ и витаминов в кишечнике).
  • Диарея
    — стул становится частым (до 10-15 раз в
    день), зловонным, кашицеобразным или
    водянистым.
  • Стеаторея
    (« жирный» стул): возникает из-за 
    нарушения всасывания в кишечнике жиров;
    стул становится маслянистым, с блестящим
    налетом, с трудом смывается со стенок
    унитаза.
  • Возникновение
    трещин в уголках рта.
  • Снижение
    массы тела:
  • 1
    степень — вес снижается на 5-8 кг;
  • 2
    степень — на 8-10 кг;
Читайте также:  Передозировка магния: симптомы, опасность, что делать

3
степень — более 10 кг. В ряде случаев
наблюдается выраженная потеря веса
вплоть до кахексии (крайней степени
истощения).

  1. Общая
    слабость, повышенная утомляемость,
    сонливость, снижение работоспособности.
  2. Гиповитаминоз
    (дефицит витаминов). 
  3. Формы

В
настоящее время термином «
постхолецистэктомический синдром»
принято обозначать только нарушение
функции сфинктера (кольцевидной мышцы)
Одди, обусловленное нарушением его
сократительной функции и препятствующее
нормальному оттоку желчи и панкреатического
сока в 12-перстную кишку при отсутствии
препятствий (например, камней). Также
иногда возможны другие проявления и
формы, которые включают в
постхолецистэктомический синдром.

  • Истинное
    новообразование камней в поврежденном
    желчном протоке.
  • Ложный
    рецидив (повторное возникновение)
    камнеобразования, или « забытые» камни
    желчного протока.
  • Стенозирующий
    дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное
    сужение большого дуоденального сосочка,
    приводящее к развитию желчной, а иногда
    и панкреатической гипертензии –
    повышению давления в панкреатобиллиарной
    (комплекс поджелудочной железы, желчного
    пузыря и желчных протоков) системе).
  • Активный
    спаечный процесс (образование рубцовой
    ткани) в подпеченочном пространстве.
  • Хроническийхолепанкреатит
    (воспаление желчных протоков и
    поджелудочной железы).
  • Причины
  • Неполноценное
    обследование до и во время операции,
    что приводит к неполному объему
    хирургической помощи.
  • Утрата
    нормальной роли желчного пузыря:
  • снижение
    концентрации (насыщенности) желчи в
    межпищеварительный период (время между
    приемами пищи) и выброс ее в 12-перстную
    кишку во время еды;
  • нарушение
    выделения желчи в кишечник и расстройства
    пищеварения (редкий жидкий стул, тошнота,
    однократная рвота).
  • Уменьшение
    бактерицидности (препятствия росту
    патогенных (болезнетворных) бактерий)
    дуоденального (12-перстного) содержимого,
    что приводит к микробному обсеменению
    (размножению бактерий) 12-перстной кишки,
    ослаблению роста и функционирования
    нормальной кишечной микрофлоры,
    расстройству печеночно-кишечной
    циркуляции и снижению общего объема
    желчных кислот, необходимых для
    нормального пищеварения.
  • Дефекты
    техники выполнения операции:
  • повреждение
    желчных протоков;
  • неправильное
    введение и установка дренажей (специальных
    трубок, позволяющих контролировать
    отток желчи после операции);
  • оставление
    длинной культи (части органа, оставшейся
    после операции) пузырного протока,
  • стеноз
    (сужение) фатерова соска (участка
    12-перстной кишки, откуда желчь поступает
    в кишечник);
  • оставление
    камней в желчевыводящих путях.
  • Непроходимость
    протока фатерова соска — при нераспознанном
    до операции и не исправленном во время
    операции нарушении часто приводит к
    постхолецистэктомическому синдрому.
  • Сопутствующие
    заболевания, развившиеся до оперативного
    вмешательства или после него. Основными
    из них являются:
  • хронический
    панкреатит — воспаление поджелудочной
    железы;
  • дискинезия
    12-перстной кишки — нарушение функции
    продвижения пищеварительных масс по
    12-перстной кишке;
  • синдром
    раздраженного кишечника — комплекс
    функциональных (обусловленных нарушениями
    функций кишки при отсутствии структурных
    повреждений ее ткани) кишечных нарушений,
    который включает в себя боль и/или
    дискомфорт в животе, облегчающийся
    после дефекации (опорожнения прямой
    кишки);
  • дуоденит
    – воспаление 12-перстной кишки;
  • язвенная
    болезнь 12-перстной кишки – образование
    язв   и дефектов различной глубины в
    12-перстной кишке;
  • гастроэзофагеальнаярефлюксная
    болезнь (ГЭРБ) – заброс кислого желудочного
    содержимого в пищевод с последующим
    раздражением его стенок;
  • дуодено-гастральнаярефлюксная
    болезнь — заброс щелочного кишечного
    содержимого в желудок с последующим
    раздражением его стенок.
  • Диагностика

Анализ
анамнеза заболевания и жалоб (когда
(как давно) появились симптомы (сразу
после операции или через некоторое
время), когда и в каком объеме выполнялась
операция, есть ли жалобы на боль в правом
подреберье, желтуха и др.).

Анализ
анамнеза жизни (когда возникла
желчнокаменная болезнь (образование
камней в желчном пузыре), какие были ее
проявления, как долго пациент получал
лечение до операции и др.).

  1. Анализ
    семейного анамнеза (страдает ли кто-то
    из близких родственников синдромом
    мальабсорбции (нарушением всасывания
    питательных веществ и витаминов в
    кишечнике), болезнью Крона (обширным
    воспалением всех слоев стенки тонкого
    кишечника), другими заболеваниями
    желудочно-кишечного тракта).
  2. Лабораторные
    исследования.
  3. Клинический
    анализ крови (для выявления возможной
    анемии (малокровия), лейкоцитоза
    (повышения лейкоцитов (белых клеток
    крови, специфических клеток иммунитета)
    в крови при воспалительных заболеваниях).

Биохимический
анализ крови (для контроля функции
печени, поджелудочной железы, содержания
важных микроэлементов (калий, кальций,
натрий) в крови).

Важно провести
исследование не позднее 6 часов после
болевого приступа и в динамике (в
различные промежутки времени – натощак,
после еды).

Временное увеличение
пищеварительных ферментов (биологически
активных веществ, расщепляющих пищу на
белки, жиры и углеводы) более чем в 2 раза
говорит о дисфункции сфинктера Одди
(кольцевидная мышца, контролирующая
отток желчи).

  • Общий
    анализ мочи (для контроля состояния
    мочевыводящих путей и органов мочеполовой
    системы).
  • Анализ
    кала на яйца глист (круглых червей
    аскарид, остриц) и простейших (амеб,
    лямблий).
  • Копрограмма
    – анализ кала (можно обнаружить
    непереваренные фрагменты пищи, большое
    количество жира, грубые пищевые волокна).

Ультразвуковое
исследование (УЗИ) органов брюшной
полости для оценки состояния желчного
пузыря, желчевыводящих путей, печени,
поджелудочной железы, почек, кишечника.
Позволяет обнаружить застой желчи в
желчных протоках, их расширение и
деформацию.

Ультразвуковое
исследование (УЗИ) диаметра общего
желчного протока с использованием
жирных завтраков (жареных яиц, бутерброда
с маслом, жирного молока), стимулирующих
выработку холецистокинина (гормона,
участвующего в процессе пищеварения)
и увеличивающих выделение желчи.

После
пробного завтрака измерение диаметра
холедоха (общего желчного протока)
проводится каждые 15 минут в течение 1
часа.

Увеличение его диаметра на 2 мм и
более по сравнению с исходным позволяет
предположить наличие неполной закупорки
холедоха как в результате дисфункции
сфинктера Одди, так и из-за повреждения
желчных протоков.

Для
оценки состояния панкреатических
протоков используется проба с введением
секретина (гормона, участвующего в
процессе пищеварения). В норме при
ультразвуковом исследовании отмечается
расширение панкреатического протока
в течение 30 минут с последующим его
уменьшением до исходного уровня. Если
проток остается расширенным более 30
минут, это свидетельствует о нарушении
его проходимости.

Манометрическое
исследование сфинктера Одди — определение
сохранности его функции с помощью
специальных инструментов, вводимых
непосредственно в сфинктер через желчные
протоки. Манометрия сфинктера Оддипоказана
далеко не всем больным. Выбор данного
исследования основывается на оценке
тяжести клинических проявлений и
эффективности консервативной
(безоперационной) терапии.

Ретрограднаяхолецистопанкреатография
(РХПГ): метод, который позволяет с помощью
специального видеооборудования
(эндоскопа) выявить камни в желчном
протоке. Преимущество метода заключается
в одновременном удалении камней из
протока.

  1. Компьютерная
    томография (КТ) органов брюшной полости
    для более детальной оценки состояния
    печени, выявления возможной
    труднодиагностируемой опухоли,
    повреждения, камней в желчных протоках.
  2. Эзофагогастродуоденоскопия
    (ЭГДС) — осмотр слизистой оболочки
    пищевода, желудка и 12-перстной кишки с
    помощью специального видеооборудования
    (эндоскопа), взятие участка слизистой
    оболочки на исследование (биопсию):
    выявляют изменения слизистой и стенок
    желудка и 12-перстной кишке.
  3. Возможна
    также консультация терапевта.
  4. Лечение
    постхолецистэктомического синдрома
  5. Диета.
  6. Стол
    №5.
  7. Разрешается:
    компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный,
    обезжиренный творог, супы на овощном
    отваре, нежирная говядина, кура, каши
    рассыпчатые, некислые фрукты, листья
    салата, бобовые культуры.
  8. Запрещается:
    свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное
    мясо, жирная рыба, горчица, перец,
    мороженое, черный кофе, алкоголь, жареное
    мясо, полуфабрикаты.
  9. Частое
    дробное питание.
  10. Медленное
    снижение массы тела.
  11. Витаминотерапия
    (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая
    кислота, В12, железо).
  12. Добавление
    в рацион пищевых волокон, содержащихся
    в продуктах растительного происхождения,
    или пищевых добавок (например, отрубей,
    цельнозерновых каш).
  13. Ограничение
    приема продуктов, богатых веществами,
    не способными усвоиться из-за дефицита
    необходимых пищеварительных ферментов
    (биологически активных веществ,
    расщепляющих пищу на белки, жиры и
    углеводы) при мальабсорбции (нарушении
    всасывание питательных веществ и
    витаминов в кишечнике).
  14. Ограничение
    интенсивных физических и психоэмоциональных
    нагрузок.
  15. Медикаментозное
    лечение.
  16. Препараты
    нитроглицерина – для контроля функции
    сфинктера Одди (кольцевидной мышцы,
    контролирующей отток желчи).
  17. Спазмолитические
    (для снятия спазма) препараты.
  18. Прием
    обезболивающих препаратов (при болевом
    синдроме).
  19. Ферментные
    препараты, способствующие пищеварению.
  20. Антацидные
    препараты (снижающие кислотность
    желудочного сока).
  21. Антибактериальные
    препараты для профилактики и лечения
    бактериальной инфекции, синдрома
    избыточного бактериального роста (СИБРа
    — патологического (ненормального)
    избыточного роста патогенной
    (болезнетворной) микрофлоры кишечника
    после снижения иммунитета или выполненной
    операции).
  22. Хирургическое
    лечение — удаление вновь образовавшихся
    или оставленных в ходе первой операции
    камней, рубцов.
  23. Осложнения
    и последствия
  24. Послеоперационные
    осложнения:
  25. несостоятельность
    операционных швов и, как следствие,
    расхождение краев раны и желчевыводящей
    системы;
  26. инфицирование
    раны;
  27. образование
    абсцессов (гнойников);
  28. послеоперационная
    пневмония (воспаление легких).

Источник: https://StudFiles.net/preview/6460232/page:58/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector