Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Положение больного на столе, места введения троакаров, расположение операционной бригады и монитора должны максимально обеспечивать комфортные условия для работы хирурга, качественную визуализацию операционного поля и возможность проведения необходимых манипуляций в зоне вмешательства. Естественно, что на вышеперечисленные установки оказывает влияние состояние конкретного пациента (вес, характер заболевания, наличие послеоперационных рубцов на брюшной стенке и т. д.), привычки оператора и особенности хирургической школы.

Лапароскопические оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни ДПК, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита мы обязательно проводим под интубационным наркозом с применением миорелаксантов.

В нашей клинике используется следующее положение больного на операционном столе: пациент лежит на спине, с разведенными и полусогнутыми в коленных суставах ногами.

Головной конец стола приподнимаем до 30-40º. Отведенную левую руку помещаем на подставку, другую руку закрепляем вдоль туловища.

Высота операционного стола определяется ростом хирурга и должна обеспечивать его работу без физического напряжения в области плечевого пояса. Спина должна быть прямая, а плечи опущены.

Следует отметить, что за счет изменения положения стола на 30 градусов после введения троакаров брюшная стенка дополнительно опускается на 15-20 см.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Рис. 1. Положение больного на операционном столе и расположение операционной бригады. 1 – хирург, 2 – 1-й ассистент (видео оператор), 3 – 2-й ассистент, 4 – анестезиолог, 5 – операционная сестра.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Рис. 2. Оптимальные точки для введения троакаров при выполнении лапароскопической операции при ЯБДПК и ГПОД.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Рис. 3. Положение больного на операционном столе (вид сбоку), положение Фовлера (30°).

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Рис 4. Начальный этап мобилизации пищеводно-желудочного перехода, пересечение первых ветвей переднего вагуса и выделение передней стенки пищевода.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Рис. 5. Рассечение фундально-диафрагмальной связки.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Рис. 6. Ретрактором осуществляется тракция кардиального отдела желудка влево. Этап лигирования коротких желудочных сосудов под пищеводом.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Рис. 7. Этап лапароскопической селективной проксимальной ваготомии – пересечение веточек переднего блуждающего нерва.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Рис. 8. Лапароскопическое сшивание ножек диафрагмы (крурорафия) и варианты расположения заднего блуждающего нерва после нее.

Рис. 9. Окончательный вид физиологической 2-х сторонней фундопликации по Toupet в нашей модификации.

Располагается операционная бригада следующим образом: хирург стоит у левой ноги пациента, 1-й ассистент – между ног, 2-й ассистент – справа от больного, эндоскопическая стойка с оборудованием – у его правого плеча.

Анестезиолог и наркозно-дыхательная аппаратура располагаются у головы пациента, а анестезиологическая медицинская сестра с инструментальным столиком – у его левой руки.

Операционная сестра и инструментальный столик находятся справа от хирурга, так как это позволяет менять хирургические инструменты без поворота по своей оси, не вовлекая левую руку оператора (Рис.1).

  • Для четкого разделения рабочей зоны между анестезиологической и операционной сестрами дополнительно натягиваем стерильную простыню, которую фиксируем бельевыми цапками к анестезиологической дуге и стойке для внутривенной инфузии у левой руки пациента.
  • Такое положение операционной бригады, по нашему мнению, является наиболее удобным, так как глаза хирурга, руки, лапароскоп, зона оперативного вмешательства и монитор находятся на одной линии, а ассистент, манипулируя оптикой, не мешает оператору.
  • Следует отметить, что максимальные возможности данного расположения операционной бригады проявляются при использовании 30 градусной оптики, способной помочь ассистенту визуализировать объект с любой стороны.

После интубации выполняем обработку операционного поля, границами которого являются среднеподмышечные линии с двух сторон, средняя треть грудины и лонный бугор. Места введения троакаров отграничиваем стерильным бельем и приступаем к соединению аппаратуры с инструментами.

На рисунке показаны оптимальные точки для введения троакаров при выполнении оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Рис.

2): 1 – 10 мм – для лапароскопа, 2- 10 мм – дополнительный порт для введения печеночного ретрактора, 3 – 5 мм – для введения мягкого зажима (для работы хирурга левой рукой), 4 – 10 мм – основной рабочий порт для введения ножниц, диссектора, клипсаппликатора, иглодержателя, инструмента EndoStitch, инструмента LigaSure, 5 – 10 мм – дополнительный порт для введения инструмента ЭндоБебкок и фиксации желудка и введения пищеводного ретрактора.

Отметим, что места введения троакаров могут варьировать, но всегда остается необходимость отводить печень, натягивать фундальный отдел желудка, вводить оптику и выполнять основные приемы двумя руками. Для решения этих задач необходимо пять доступов.

Оперативное вмешательство начинаем с инсуфляции углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша, введенную в параумбиликальную область. Скорость подачи газа – 1,5 литра в минуту, давление – 12 мм. рт. ст. Критерием проникновения иглы в брюшную полость является характерный щелчок выскочившей защиты.

Для точного определения положения иглы Вереша всегда выполняем водную пробу. Затем вводим первый 10 мм троакар(стальной «Karl Storz»). Для большей безопасности мы фиксируем брюшную стенку в области прокола двумя бельевыми «цапками». Направление введения троакара должно быть строго вертикальным.

Очень важно, чтобы стилет у первого из них имел пирамидальную, а не коническую форму, в этом случае при фиксированной брюшной стенке ткани легко рассекаются и отсутствует не контролируемый эффект «провала» в брюшную полость.

С целью контроля за «провалом» в брюшную полость следует также вдоль троакара выпрямлять указательный палец правой руки, который будет ограничивать продвижение стилета по тканям брюшной стенки.

При выполнении симультанных операций на верхнем этаже брюшной полости, связанных с извлечением органов (например – лапароскопическая холецистэктомия с фундопликацией и ваготомией), мы используем поперечный разрез по вворачивающемуся краю пупка длиной 10 мм для возможного его расширения до необходимого размера с соблюдением элементов косметики. Если оперативное вмешательство не сопровождается извлечением органов из брюшной полости, более удобным будет выполнение разреза для введения оптики на 4-5 см выше пупка по средней линии (особенно это важно у высоких пациентов с большим расстоянием от мечевидного отростка до пупка).

У пациентов, перенесших ранее лапаротомные оперативные вмешательства, как правило, органы брюшной полости оказываются припаянными к послеоперационному рубцу, что может сопровождаться их повреждением при введении иглы Вереша или первого троакара.

В этой ситуации мы обычно используем оптический троакар VISIPORT компании Covidien (Швейцария), который позволяет под контролем зрения строго дозировано (по 1 мм) послойно рассекать ткани брюшной стенки.

При отсутствии подобного инструмента может быть использована методика «открытой» лапароскопии по Hasson.

После введения лапароскопа в брюшную полость выполняем обзорную лапароскопию для получения дополнительной информации о состоянии органов брюшной полости и наличия спаечного процесса.

Для улучшения изображения торцевой конец лапароскопа должен быть согрет до 50 градусов в стерильном физиологическом растворе или обработан салфеткой, смоченной специальным составом Anti-Fog (KARL STORZ).

Далее операционный стол переводим в положение Фовлера (30°), в желудок вводим толстый зонд диаметром – 20 – 24 мм (Рис. 3).

Под контролем зрения устанавливаем остальные троакары, начиная их введение с левого подреберья по часовой стрелке.

После установки второго троакара в брюшную полость помещаем печеночный ретрактор, которым отводим круглую связку печени вправо для облегчения введения третьего, 5- мм троакара.

Затем поочередно вводим четвертый и пятый 10 мм троакары, обязательно учитывая ход крупных сосудов для профилактики их повреждения.

Как правило, для работы в первом и четвертом доступах мы используем стальные троакары «Karl Storz», во втором и пятом – пластиковые троакары Covidien (Швейцария). В третьем доступе очень удобен пластиковый троакар компании Covidien (Швейцария) с фиксатором.

При введении инструментов следует соблюдать ряд рекомендаций. Выполнение лапароскопической СПВ и фундопликации осуществляется главным образом через два основных манипуляционных троакара – в третьем и четвертом доступах.

Операционный угол между двумя инструментами, введенными через них, при сближении в области абдоминального отдела пищевода должен быть не менее 80 – 70 градусов. Направление троакаров при их введении – строго радиальное по отношению к зоне оперативного действия.

Это, с одной стороны, облегчит подведение инструментов «вслепую» к месту операции, а с другой – не будет изменять тактильное ощущение хирурга, связанное с приложением усилия по коррекции неправильного выбранного угла.

После установки троакаров через второй доступ мы вводим печеночный ретрактор и отводим левую долю печени вверх и вправо. Через пятый доступ инструментом «ЭндоБебкокк» захватываем фундальный отдел желудка. В третий доступ вводим мягкий 5 мм зажим, а через 4 – 5 мм ножницы.

Использование пластиковых 5 мм мягких зажимов с фиксатором значительно облегчает работу на тонких структурах малого сальника, так как, с одной стороны, эти инструменты имеют удобные кремальеры для экстренного захвата кровоточащего сосуда, а с другой – их малый вес позволяет выпустить инструмент из рук, не боясь отрыва тканей в зоне оперативного вмешательства. В области малого сальника очень удобно использование изогнутых пластиковых ножниц компании Covidien (Швейцария), так как длина бранш соответствует размеру выделенных тканей под средне-большие клипсы или инструмент LigaSure, а их кривизна позволяет выделять сосуды без применения диссектора.

Для обеспечения легкой и безопасной работы в области пищеводно-желудочного перехода и малого сальника необходимо адекватное натяжение тканей, которое создается инструментом «Эндобебкокк» через пятый доступ.

В отличие от техники селективной проксимальной ваготомии, выполняемой открытым способом, когда скелетирование малой кривизны желудка начинается от «вороньей лапки» нерва Летарже и продолжается вверх, при лапароскопической ваготомии мобилизацию малой кривизны желудка лучше начинать с пищевода и продолжать вниз (Рис. 4).

В этом случае структуры, подлежащие лигированию и пересечению, постоянно находятся в состоянии натяжения. Пищевод мобилизуем медиально от левого блуждающего нерва с использованием LigaSure Atlas, и после вскрытия сальниковой сумки и рассечения фундально-диафрагмальной связки (рис. 5) под пищеводом ретрактором осуществляем тракцию кардиального отдела желудка влево (Рис. 6).

Этим приемом мы значительно облегчаем манипуляции в области малого сальника. Далее сверху вниз послойно выполняем диссекцию нервно-сосудистых образований между левым блуждающим нервом и желудочной стенкой, используя мягкий 5 мм зажим, ножницы и 5 мм аппарата LigaSure (Рис.7).

По мере продвижения к «вороньей лапке» для сохранения натяжения структур в зоне оперативного действия, зажим «ЭндоБебкокк» передвигаем вниз по малой кривизне. Отсутствие клипс, надежный гемостаз и одновременное рассечение тканей на этом этапе делают преимущества аппарата LigaSure очевидными.

После окончания селективной проксимальной ваготомии выполняем диссекцию тканей в области правой и левой диафрагмальных ножек, крурорафию (Рис. 8) и фундопликацию (Рис. 9).

Ушивание десерозированного участка малой кривизны желудка не целесообразно. Далее проводим смену желудочных зондов и лаваж брюшной полости стерильным физиологическим раствором. Мы крайне редко оставляем страховой дренаж, так как в этом нет необходимости. Раны брюшной стенки ушиваем послойно иглой Endo close.

Список работ опубликованных профессором Пучковым К.В. по теме хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

  1. Пучков К.В., Полит Г.Г., Чумаченко П.А. Способ зашивания культи желудка // Клиническая хирургия.- 1991. -№ 8.-С.64.

Источник: https://www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/yazvi-zheludka-i-dvenadcatiperstnoy-kishki/avtorskaya-metodika/

Ваготомия

Многие пациенты, страдающие язвой желудка, операцию стараются оттянуть всеми силами.

Зачастую они продолжают медикаментозное лечения даже тогда, когда явно понятно, что консервативная терапия не приносит ожидаемого результата.

Нередко такое оттягивание операции по удалению язвы желудка приводит к ухудшению работы ЖКТ и развитию других заболеваний. И это не удивительно! Консервативная терапия их пугает не так, как необходимость «лечь под нож».

Давайте разберёмся, насколько можно оттянуть хирургическое лечение язвенной болезни. Когда его проводить просто необходимо, а когда будут достаточны и консервативные методы воздействия?

Показания и виды операция при язве желудка

Как и для любого другого типа лечения, хирургия язвы желудка имеет абсолютные и относительные показания к назначению.

Абсолютные показания к хирургическому лечению язвенной болезни:

  • перфорация;
  • пенетрация;
  • пилоростеноз;
  • непрекращающиеся кровотечения.

К относительным показаниям относят частые рецидивы, после которых состояние больного ухудшается, а также неэффективность медикаментозного лечения.

Читайте также:  Шипучие таблетки от похмелья: список самых эффективных

Виды удаления язвы желудка

В первую очередь, следует сказать, что все операции делятся на экстренные и плановые.

Экстренные проводят тогда, когда больного госпитализировали с резким ухудшением самочувствия, но обычно процент таких больных невелик и это в основном те люди, которые всеми правдами и неправдами оттягивали момент хирургического вмешательства.

Большинству же больных операция назначается из-за неэффективности медикаментозной терапии. Поэтому у врача есть предостаточно времени, чтобы выбрать тип хирургического лечения язвы желудка и назначить день операции.

Виды оперативного лечения язвенной болезни:

  1. Резекция. При резекции язву удаляют с большей частью желудка (около 2/3).
  2. Ваготомия. В отличие от предыдущего типа операции, при ваготомии желудок не удаляется, а просто перерезают нервные окончания, производящие гастрин.
  3. Эндоскопическая хирургия. Наименее травматичный вид вмешательства, не требующий больших разрезов в брюшной полости. Достаточно пары отверстий и лапароскопической техники.

Рассмотрим эти виды хирургического вмешательства более детально.

Резекция язвы желудка

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Существует несколько типов резекции, но при каждом из них происходит удаление поражённого участка и последующее наложение соединения между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Способы проведения резекции желудка:

  • Продольная резекция – удаляется боковая часть желудка;
  • Антрумэктомия – удаляется привратниковый участок органа;
  • Гастрэктомия – почти полное удаление желудка;
  • Резекция 2/3 органа – проводят при повышенном уровне кислотности;
  • Субтотальная резекция – тип ушивания. Проводится при неподдающейся медикаментозному лечению язве.

Сама резекция длится около трёх часов. Если оперативное лечение язвы желудка прошло хорошо, то уже через неделю после неё больному разрешат садиться в постели, а дней через десять — потихоньку вставать на ноги.

В среднем, процесс восстановления длиться около 1 года, но окончательная оценка состояния язвы после операции проводится не ранее, чем через 3 года после хирургического вмешательства в случае язвенной болезни и через пять лет, если у больного на фоне основного заболевания возникло такое осложнение как рак желудка.

Ваготомия при язвенной болезни

Ваготомию начали применять из-за высокой летальности резекции.

Данный вид хирургического вмешательства направлен больше не на сам желудок, а на блуждающий нерв, который в то же время является одновременно и моторным и секреторным нервом желудка.

Впервые ваготомию, как метод хирургического лечения, опробовали в 1943 году, но операции закончились летальным исходом. И только в конце 50-тых годов после многих доработок, операция обрела популярность.

Обычно к данному методу хирургического вмешательства прибегают при хронической форме заболевания, стремясь предотвратить развитие тяжёлых осложнений. В таком случае, подрезав нерв, можно сохранить целостность желудка, но снизить секрецию желудочного сока, сократив тем самым количество рецидивов.

Ключевым моментом операции является то, что секреция не пропадает, но сохраняется только в антральной части органа. Кроме того, возможность регулирования кислотности желудка важна и при других типах операций, таких как резекция.

Сочетание ваготомии и резекции позволяет снизить риск летального исхода и повысить шанс успешного проведения хирургического вмешательства.

Выделяют 3 вида ваготомии:

  • двусторонняя стволовая;
  • двусторонняя селективная;
  • селективная проксимальная.

При проведении каждого из них важно после пересечения нерва осмотреть пищевод на предмет дополнительных ветвей нерва. Такие дополнительные ветки встречаются в 15% случаев и размещаются в основном у левой полуокружности пищевода.

Ушивание язвы желудка

В отличие от такого радикального метода лечения, как удаления части желудка, паллиативное ушивание наносит куда меньше вреда здоровью больного.

В основном к ушиванию прибегают в тех случаях, когда у больного с длительным язвенным анамнезом произошло прободение.

В ходе данной операции, врач вскрывает брюшную полость и аспиратором удаляет из неё излившееся содержание желудка.

Затем осматривает желудок для обнаружения места прободения и после того, как оно найдено, язву ограничивают марлевыми салфетками.

Саму язву зашивают серозно-мышечным швом так, чтобы линия шва была поперечной к оси желудка, это позволит избежать сужения просвета пилорического отдела органа.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Чтобы понизить температуру и снять боль, многие становятся перед выбором: анальгин или ацетилсалициловая кислота. Рассмотрим действие препаратов и разницу между ними, чтобы развеять некоторые мифы.

Анальгин или ацетилсалициловая кислота: это одно и тоже или нет

Сразу отметим, что это 2 разных препарата, имеющие различный состав, фармакологическое действие, способ применения и воздействие на организм. Анальгин — это обезболивающее средство на основе метамизол натрия. Ацетилсалициловая кислота (Acidum acetylsalicylicum) — это Аспирин.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Чтобы понизить температуру и снять боль, многие становятся перед выбором: анальгин или ацетилсалициловая кислота.

Чем различаются препараты

Аспирин относится к группе нестероидных противовоспалительных лекарственных средств. Обладает жаропонижающим, обезболивающим и антиагрегационным свойством.

Анальгин — также НПВС группы пиразолонов; анальгезирующее и противовоспалительное средство.

Фармакологическое действие

Анальгин быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт. Фармакологическое воздействие начинается спустя 30 минут и продолжается несколько часов. Выводится метамизол натрия через мочевую систему и кишечник.

Аспирин абсорбируется в тонком кишечнике; пик воздействия достигается быстрее — через 15-20 минут.

Показания к применению

Метамизол натрия показан к применению в таких случаях:

  • болевой синдром различного характера (мигрень, менструальная боль, зубная боль, невралгии);
  • воспаления мышечной и костно-хрящевой ткани;
  • лихорадка при инфекционном заболевании;
  • заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит);
  • простуда, грипп.

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезниМетамизол натрия показан к применению в случае болевого синдрома различного характера (мигрень, менструальная боль, зубная боль, невралгии).Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезниЕго можно применять во время лихорадки при инфекционном заболевании.Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезниТакже препарат применяется при заболеваниях ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит).Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезниПоказанием к применению является простуда, грипп.

Источник: https://zhktok.ru/obsledovanie/vagotomiya.html

Ваготомия при язвенной болезни желудка и ДПК

28360

Ваготомия. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций. В частности, для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону СО тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В связи с этим в последние годы наряду с резекцией желудка в лечении ЯБ все чаще стали применять органосохраняющие оперативные методы лечения ЯБ желудка и ДПК, операции на БН, при которых возможно излечить язву, сохранив целость желудка. Цель операций на БН — сохранить желудок, предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию СК и сохранить часть ее для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка и частоту ее осложнений. Ваготомия, как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство, наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики, обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений ЯБ и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэктомией по способу Бильрот-I или Бильрот-II имеет показания у большого числа больных при высокой желудочной секреции, у больных с осложнениями в анамнезе, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих оперативный риск крайне высоким. Ваготомия — антрумэктомия с анастомозом по Ру показана при сочетании дуоденальной язвы с выраженными нарушениями дуоденальной проходимости. При этом достигается надежное дренирование ДПК, кроме редких наблюдений, когда ее резкая эктазия и декомпенсация двигательной функции требуют дополнительного дренирования. Другие оперативные вмешательства, производимые при неэффективности консервативного лечения (высокая резекция желудка, ваготомия с дренирующими желудок операциями), не имеют преимуществ перед названными выше. Ваготомия как метод лечения ЯБ получила широкое распространение с 1943 г. после работ Dragstedt. В 1943 г. Dragstedt предложил ваготомию, т.е. пересечение БН, как метод изменения секреции и моторики желудка, приводящий к заживлению язвы. Первый опыт использования СВ дал отрицательные результаты. У оперированных возникали атония желудка, понос, ЯЖ и др. В связи с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать ваготомию с дренирующей операцией ГЭА. Wineberg (1947) предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой, Smithwick и соавт. (1946) — с резекцией половины желудка, Edwards и соавт. (1947) — с антрумэктомией, Lagrot и соавт. (1959) — с ГДА, Hendry (1961) — с пилоропластикой по Финнею, Kirk (1972) — с удалением СО антральной части желудка. Для устранения неблагоприятных последствий СВ была предложена СЖВ, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей левого и чревной ветви правого БН (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). В последнее время широко применяют СПВ. Вскоре ваготомия получила распространение, и непосредственные результаты ее оказались хорошими. Однако при изучении отдаленных результатов оказалось, что пересечение БН приводит к спазму привратника. Кроме того, в связи с задержкой пиши усиливалась вторая фаза желудочного пищеварения, что в ряде случаев приводило к рецидиву. В связи с этим интерес к этой операции заметно снизился. Однако в 50-х гг. вновь появился интерес к ваготомии, но в другом варианте. Оказалось, что сочетание ваготомии с дренирующими операциями дает значительно лучшие результаты. Сущность этой операции заключается в денервации тела и дна желудка, продуцирующих СК, и в сохранении иннервации антральной части желудка. СПВ снижает чувствительность главных и обкладочных клеток к гастрину, существенно не влияя на его продукцию. Эта операция не нарушает иннервации антральной части желудка и позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка. При этом не изменяется механизм ауторегуляции антральной частью желудка секреции СК и не нарушается естественный пассаж по ДПК. Кроме того, сохранение иннервации антральной части желудка делает более эффективной пилоропластику в случае ее необходимости. В отличие от СВ СПВ не нарушает иннервации органов брюшной полости. Благодаря этому мало изменяется функция печени, ЖП, ПЖ и выделение пищеварительных гормонов (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). СПВ широко применяют при язвах ДПК, при пилородуоденалъных язвах, пилородуоденальных стенозах в сочетании с дренирующей операцией. Выделяют три основных вида ваготомии: 1) двусторонняя СВ; 2) двусторонняя СЖВ; 3) СПВ. Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни Виды ваготомии: а — стволовая; б — селективная желудочная; в — селективная проксимальная Стволовая ваготомия. Различают три вида СВ: 1) трансторакальную (Dragstedt, 1943); 2) трансабдоминальную наддиафрагмалъную (Preri, 1927); 3) трансабдоминальную поддиафрагмальную (Etner, 1911). Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным путем. СВ производится пересечением стволов БН но всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. СВ нередко дает нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, нарушение функций ПЖ, диарея). При СЖВ пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов БН, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению. После пересечения сначала левого, а потом правого БН тщательно осматривают пищевод для обнаружения и пересечения дополнительных ветвей, которые наблюдаются в 15-20% случаев. Чаще всего дополнительные ветви располагаются у левой полуокружности пищевода. В заключение пересекают продольный слой мышц пищевода с проходящими в нем итрамуральными веточками БН.

Селективная желудочная ваготомия. Различают три варианта СЖВ:

1) передняя стволовая, задняя селективная (Jackson, 1946); 2) передняя селективная, задняя стволовая (Burgе, 1964); 3) двусторонняя селективная (Franksson, 1948). Залогом успешного выполнения СЖВ является полное пересечение всех желудочных веточек БН. Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни Селективная желудочная ваготомия: а — мобилизация левой доли печени; б — рассечение брюшины, покрывающей пищевод; в — пересечение желудочных веточек левого БН; г — пересечение желудочных веточек правого БН Метод СПВ. За последнее время получил широкое распространение как метод лечения язв ДПК. Существует значительное количество вариантов выполнения этой операции. Это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. При такой ваготомии сохраняется иннервация антрального отдела, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию. При СВ и СЖВ наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция. В связи с этим для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующей операцией: пилоропластикой, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Существуют пилоропластики по Гейнеке—Микуличу и по Финнею. Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни Варианты СПВ (no А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко): а — модификация А.А. Шалимова; б — по Hill и Barker; в — по Inberg; г — по Petropoulos; д — по Taylor; е — по Horng—Shi-Chen При общепринятой методике СПВ сохраняются участки СО большой кривизны, секретирующие СК. В связи с этим одни авторы предложили выполнить частичную дснервацию большой кривизны желудка, преимущественно в области синуса, а другие авторы (М.И. Кузин и П.М. Постолов, 1978) предложили в дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны дна выполнить денервацию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую и левую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника.

Читайте также:  Реамберин при алкогольной интоксикации: отзывы и инструкция

СПВ производится следующим образом. Для осмотра кардиальной части желудка и брюшной части пищевода пересекают левую треугольную связку, а левую долю печени отодвигают вправо с помощью печеночного зеркала.

Потягивая за переднюю стенку желудка вниз, пересекают брюшину (диафрагмально-пищеводную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяют ствол левого БН (он пальпируется в виде шнура при потягивании за желудок) и берут его на держалку.

Вскрыв ЖОС и потягивая за заднюю стенку желудка книзу, отыскивается и берется на держалку ствол правого БН (он прощупывается в виде шнура между пищеводом, правой ножкой диафрагмы и аортой).

Для определения точки начала пересечения нервных веточек, совпадающей с границей антральной части и тела желудка, используют анатомические ориентиры и некоторые тесты.

Потягивая за желудок книзу, находят передний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6-7 см от привратника) в виде гусиной лапки, проксимальная веточка ее соответствует границе антральной части и тела желудка по малой кривизне.

Дополнительно используют метод внутрижелудочной рН-метрии для установления границы антралъной части и тела желудка, одновременно уточняя рН по всей кислотопродуцирующей зоне желудка для последующего контрольного сравнения с рН после денервации данной зоны. Через проделанное в ЖОС окно осматривают заднюю поверхность малого сальника, отыскивают окончание заднего нерва Латарже и определяют точку начала пересечения желудочных ветвей этого нерва. Установив место начала ваготомии, захватывают, пересекают и затем перевязывают несколько сосудисто-нервных пучков вместе с участками переднего и заднего листков брюшины малого сальника у самого края малой кривизны желудка. Через одно общее отверстие проводятся две держалки и между стенкой желудка по его малой кривизне и малым сальником накладываются зажимы. Легкое потягивание за держалки желудка вниз и влево, а малого сальника вверх и вправо облегчает дальнейшее отделение малого сальника от желудка. Приближаясь к кардиальной части желудка, следует не упускать из вида нерв Латарже во избежание его повреждения. Достигнув кардиальной части желудка, тщательно пересекают пищеводно-кардиальные нервные ветви, исходящие от левого БН. Позади пищевода на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основной ствол правого БН и пищевод, пересекают множественные нервные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, скелетизируя пищевод на расстоянии не менее 5-6 см выше кардиального отверстия. Тщательно осматривая левый край кардиальной части желудка и пищевода, пересекают все прямые нервные ветви. С целью более полной денервации циркулярно пересекают продольный мышечный слой пищевода на 1,5-2 см выше кардиального отверстия. Для более полной денервации тела желудка и сохранения иннервации антральной его части предлагают (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987) не расширять денервацию путем пересечения желудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до СО по малой кривизне над «гусиной лапкой» с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка на 1,5-2 см; после этого края разреза сшивают продольно, на малую кривизну накладывают отдельные перитонизирующие швы. Для профилактики рефлюкса производят эзофагофундопликацию по Ниссену. Для интраоперационного контроля полноты ваготомии предложено множество методик: I) проба с метиленовым синим (Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-метрия (Grassi, 1970); 3) проба с конго-красным (Saik et al., 1976); 4) проба с нейтральным красным (Cole, 1972); 5) проба с дезокси-Д-глюкозой (Frank, 1968); 6) электростимуляционный тест (Burge et al., 1958); 7) электрогастромиографический метод (А.А. Шалимов и соавт., 1979) и др.

Ваготомия с дренирующей операцией. В настоящее время СПВ дополняют дренирующей операцией при пилородуоденальных стенозах.

Правильно выполненная дренирующая операция устраняет стаз в желудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцирующих клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих операций после ваготомии применяют ГЭА, пилоропластику, ГДА.

ГЭА как дренирующую операцию выполняют при грубых деформациях и воспалительных инфильтрациях ДПК, когда пилоропластика невозможна. Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных инфильтратов в области ДПК. Все способы пилоропластики в зависимости от особенностей локализации язвы и техники выполнения разделяют на две группы: 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы. В настоящее время в качестве дренирующих операций широко применяют разные методы.

При пилоропластике по Финнею желудок по большой кривизне и ДПК сшивают на протяжении 4-6 см, так, чтобы в верхней части располагался привратник.

Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть ДПК. По форме разрез напоминает перевернутую букву «и».

После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов взахлестку на заднюю губу анастомоза и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза, а затем серо-серозные П-образные швы.

ГДА по Жабулэ (Jaboulay). После мобилизации ДПК по Кохеру ее подводят к передней стенке препилорического отдела желудка. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяжении 4—5 см.

Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо-серозных швов и заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза накладывают также непрерывный кетгутовый шов, погружной скорняжный шов или шов Коннеля. Затем накладывают серо-серозные швы.

Таким образом, получается анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДПК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

Ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных язвах с резко повышенной секрецией СК, при дуоденостазе. При этой операции очень важно определить границы протяженности антральной части желудка.

Для этого применяют различные индикаторные способы и используют трансиллюминационную химиотопографическую антрумэктомию, а также внутрижелудочную рН-метрию, ЭИ, селективную внутриартериальную гастрохромоскопию с нейтральным красным.

При невозможности определить границы антральной части выбирают линию пересечения желудка: по малой кривизне — не ниже второй вены по передней стенке желудка и по большой кривизне — на уровне места соединения желудочно-сальниковой артерии.

Одни хирурги (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) сочетают ваготомию с полным удалением СО антральной части желудка — источника гастрина, устраняя оба механизма стимуляции секреции, другие (Holle, 1968) считают достаточным частичное удаление СО с сохранением иннервации оставшейся ее части, полагая, что этих мероприятий в сочетании с адекватным дренированием желудка достаточно для снижения желудочной секреции. Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни Варианты пилоропластики (по А.А Шалимову, В.Ф. Саенко): 1 — по Гейнеке—Микуличу; 2—по Финнею; 3 — пo Judd—Horsley; 4 — по Weber—Брайцеву; 5 — по Strauss; 6 — по Раут; 7 — по Deaver—Burden; 8 — по Weinberg; 9 — по Mochel; 10 — по Aust; 11 — по Judd Tanaka; 12— по Ballinger—Solanke; 13 — по Imparto— Hauson; 14 — по Burry. Hill; 15— no Ovist Широко применяют пилоропластику по Финнею и ГДА по Жабулэ, которые создают условия для дренирования наиболее низко расположенных участков желудка и сохраняют непрерывность пищеварительного тракта.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДПК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Гастроеюностомия. Как дренирующая желудок операция, производится в основном при воспалительных инфильтрациях, грубых Рубцовых изменениях ДПК и при низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена. Это обусловлено тем, что сам ГЭА нередко вызывает ряд осложнений (застой в приводящей петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.).

Источник: https://medbe.ru/materials/khirurgiya-zheludka/vagotomiya-pri-yazvennoy-bolezni-zheludka-i-dpk/

Ваготомия желудка: виды, техника операции, проксимальная, стволовая, селективная, отзывы

Хирургическое вмешательство при лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки включает в себя проведение ваготомии. Процедура подразумевает иссечение блуждающего нерва (основного ствола или ветви), что позволяет уменьшить секрецию соляной кислоты в желудок. Это способствует заживлению снижению кислотности и благополучному заживлению язв.

Что собой представляет операция?

Открытие этого метода принадлежит нескольким ученым (Броди, Экснер, Бирхер), которые еще с 1814 года доказывали положительный эффект в лечении язв слизистой оболочки желудка.

Практическое использование ваготомии произошло в 1943 году американским хирургом Лестером Драгстером. После этого метод совершенствовался и позволил выделить несколько разновидностей ваготомии.

С развитием фармацевтической промышленности и появления новых типов лекарств, регулирующих выработку соляной кислоты, ваготомия утратила свою популярность. В 1993 году на конференции Йельского университета было принято решение об отмене этого типа операций в качестве метода лечения язв.

Виды ваготомии желудка

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Классификация проводится по следующим признакам:

  1. По уровню денервации: полное или частичное иссечение нервных волокон, отвечающих за выработку соляной кислоты в желудке.
  2. По доступу: полостная (открытая) и лапароскопическая.
  3. Ваготомия в сочетании с другими операциями дает больший результат. Чаще всего применяется с вшиванием перфорированных изъязвленных участков или дренажными процедурами.

Полнота выполнения (успешность) операции определяется снижением уровня кислотности. Обычно для определения этого показателя применяются тесты и рН-метрия желудочного содержимого. Если показатель кислотности находится в пределах 5, оперативное вмешательство считается успешным.

Показания

Несмотря на относительно нечастое применение в современной медицине этого метода, по медицинским показаниями может потребоваться проведение ваготомии определенным группам пациентов.

В основном такая операция проводится в следующих случаях:

  • При отсутствии эффекта от терапевтического лечения.
  • При непереносимости применяемых противоязвенных препаратов.
  • При частых рецидивах болезни.
  • При кровотечениях или перфорации язв (используется в сочетании с другими техниками).

Противопоказания

Операция требует предварительной подготовке, а также отсутствия противопоказаний.

К ним относятся:

  • Тяжелое состояние пациента.
  • Сильное ожирение (3-4 степень).
  • Инфекционные и воспалительные процессы в организме.
  • Высокий риск кровопотерь при несвертываемости крови.
  • Заболевания органов пищеварения на фоне пониженной кислотности желудка.
  • Синдром Золлингера –Эллисона (опухоль поджелудочной железы, провоцирующая выделение желудочного секрета).
  • Нейрогенная атония кишечника (нарушения предстательной функции этого органа).

В экстренных ситуациях, когда без ургентной помощи пациент может умереть, список противопоказаний не исследуется.

Подготовка

  • Если операция плановая, подготовка проводится в соответствии с обычным протоколом, но включает и специальные исследования.
  • Что необходимо сделать перед операцией:
  • При экстренном проведении операции необходимо учитывать необходимость возможного переливания крови, применение восстанавливающих плазму крови растворов, а также реанимационные методы.

Анестезия и доступ

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Подразумевается абдоминальный или торакальный доступ.

Второй вариант используется при повторных оперативных вмешательствах, когда велик риск образования спаек брюшной полости.

Сейчас все большее распространение получил метод лапароскопии, позволяющий выполнить манипуляцию с минимальным вмешательством в организм. Период восстановления в этом случае значительно сокращается, как и возможные постоперационные осложнения.

Продолжительность операции зависит от типа процедуры и составляет от двух до пяти часов.

Техника операции

Чтобы уменьшить риск возможных осложнений, разработано несколько методик выполнения таких операций. Подбираются они индивидуально, в зависимости от тяжести поражения и ожидаемой пользы для пациента.

Типы ваготомии:

  1. Стволовая операция предполагает полное иссечение ствола блуждающего нерва. Это наиболее легкая в техническом плане операция, но при этом возможны серьезные нарушения функционирования многих внутренних органов (в основном ЖКТ).
  2. Селективная ваготомия, при которой иссечение проводится только на ветвях, ведущих к желудку. Это сокращает риск осложнений в работе органов ЖКТ, но также не является совершенно безопасной процедурой.
  3. Селективная проксимальная ваготомия, которой отдается больше предпочтений в современной медицине, подразумевает прерывание сигналов по нервным волокнам определенных вагусных ветвей. Она требует большей точности и мастерства, причем после процедуры должны сохраниться все дополнительные функции блуждающего нерва, за исключением кислотопродуцирующих рецепторов.
Читайте также:  Рвота желчью у ребёнка: причины, что делать, как лечить

Альтернативой является медикаментозное лечение с соблюдением жесткой диеты и специальных физиотерапевтических процедур.

Отзывы

Благодаря своевременному вмешательству и выполнению рекомендаций врачей, прогноз для пациентов, перенесших ваготомию желудка довольно благоприятные.

По отзывам и клиническим данным, осложнения в послеоперационном периоде возникают только у 5-30% больных, причем в большинстве случаев повторное оперативное вмешательство не требуется, проблема решается медикаментозной терапией.

Осложнения

Одной из причин снижения случаев использования ваготомии является высокий риск осложнений. К ним относится появление желудочного кровотечения, перфорации или перерождения язвы или стеноз привратника.

Вес эти состояния потенциально опасны для жизни пациента, поэтому ваготомия сейчас используется в экстренных случаях, когда риск для пациента при невмешательстве значительно больше.

Ваготомия желудка активно использовалась в терапии язвенной болезни в середине прошлого столетия. Современное развитие медицины и изучение причин возникновения повреждений слизистой оболочки желудка, позволило разработать куда более успешные методики исцеления таких болезней.

Сейчас актуальность применения ваготомии не так высока. В основном речь идет об экстренных случаях, а также применение в случае неэффективности терапевтических методов лечения.

Источник: http://gidmed.com/gastroenterologiya/lechenie-gastro/hirurgiya/vagotomiya.html

Ваготомия: селективная, стволовая, техника операции при язвенной болезни

Ваготомия – хирургический процесс, вмешательство в полость желудка при язве, нарушениях работы пищевода и двенадцатиперстной кишки. Операция снижает избыточную секрецию соляной кислоты. Желудочный резервуар целиком или частично сохраняется, как и достаточное количество кислоты для нормального пищеварения.

Ваготомия заключается в пресечении ветвей блуждающего нерва (вагуса), отвечающих за стимулирование секреции желудочного сока. Благодаря операции снижается продуцирование кислотного сока в желудке, уменьшается влияние на слизистую оболочку кишечника, заживляются язвы.

Способы оперирования язвы

Лечение язвы проводится по нескольким схемам. Выделяют стволовую, селективную и селективную проксимальную ваготомию.

Стволовая операция – процесс, при котором пересекается ствол вагуса над областью диафрагмы к месту разделения стволов. Ведёт к обрыву иннервации, к нарушению целостности связей между органами, тканями и нервной системой. Невозможна без последующих дренирующих манипуляций.

Селективный метод заключается в пересечении желудочных ветвей и сохранении их части, направленной к печёночной области и солнечному сплетению. Выполняется разрез под пищеводным отверстием диафрагмы.

Проксимальный селективный метод позволяет пересечь части вагуса, направленные к верхней части желудочного резервуара, благодаря чему в наибольшей мере сохраняется изначальный желудочный и пищевой тракт. Проксимальная ваготомия затрагивает участки, содержащие клетки, продуцирующие кислоту. При таком типе не нужно прибегать к дренажной операции.

Выбор способа оперирования

Морфология язвенного воспаления, локализация и параметры желудочно-кишечного тракта и секреции влияют на выбор способа проведения операции:

  • если язва поразила непосредственно желудок, проводится резекция двух третей или трёх четвертей желудка;
  • при дуоденальном заболевании выполняется ваготомия для исключения усиленной секреции нервно-рефлекторной фазы;
  • в случае острых осложнений язвы предпочтительнее стволовая операция;
  • плановые операции подразумевают избирательный метод процедуры с наименьшей денервацией.

В каждом конкретном случае выбор стволового или селективного метода весьма спорный. Стволовая схема проще в выполнении, но менее физиологичная, чем избирательная операция.

Когда речь идёт об ургентном хирургическом вмешательстве при острой язве, предпочтение отдаётся стволовой ваготомии как более экстренному способу.

Постбульбарная язвенная болезнь, возрастные оперированные и сложные сопутствующие заболевания считаются причиной обязательной дренирующей операции.

Низко-расположенная язва желудка станет показанием к антральной резекции. Операция проводится хирургическим разрезанием вагуса и медикаментозно-термическим, разрушая ветвь блуждающего желудочного нерва сочетанием спиртоновокаинового гиперионного раствора и электротермических электрокоагуляционных реакций.

Недостатки схем ваготомии

Все три варианта лечения язвы имеют недочёты, современная медицина уходит от схематичности лечения язвы, предпочитая индивидуальный подход в зависимости от обоснованных показаний больного.

Практика показывает, что при стволовой операции пересекаются печёночная и чревная ветвь вагуса, последствия – проявление постваготомического синдрома, отсутствие качественных связей печени и поджелудочной железы с центральной нервной системой. Чтобы избежать негативных последствий оперирования, помимо привычного открытого способа применяется лапароскопическая ваготомия.

Техника выполнения ваготомии при язве

Малоинвазивные методы хирургии становятся все более популярными и вытесняют классические виды оперирования. Достижение лечебного эффекта при минимальных травмах и повреждениях соседних органов и тканей – главная задача современного лечения язвы. Высокоточные инструменты и хирургические приспособления сделали распространённой лапароскопию.

Оперирование методом лапароскопии проводится пациенту лёжа на спине, ноги разводятся в стороны, конец стола с головы приподнимается. Хирург становится между ног оперируемого, его ассистент становится справа от больного.

При лапароскопии используются:

  • хирургические ножницы;
  • диссектор;
  • травматичные зажимы;
  • электрохирургические крючки;
  • клип-аппликатор;
  • ретракторы ножек диафрагмы.

Медицинские троакары располагаются соответственно анатомическим точкам. Десятимиллиметровый троакар 30 оптики устанавливается в пяти сантиметрах выше слева от пупочной впадины. Троакары для манипуляционных действий вводятся под мечевидный отросток в пяти-шести сантиметрах вправо и выше пупочной впадины под левой дугой ребра на полосе средней ключицы.

Закончив проверку анатомического положения, проводится первая часть стволового оперирования – задняя ваготомия.

Задняя стволовая ваготомия

Левая часть печени посредством ретрактора отводится из субксифоидного троакара. С левой стороны подреберья вводится зажим, отклоняющий ниже абдоминальной части пищевода. Вдоль оси пищевода проводится тракция кардиального отсека во избежание повреждения сосудов малой кривизны желудка. Расправляется брюшина вместе с клетчаткой верха сальника.

Проводится вскрытие и растягивание перпендикулярно диафрагмовой правой ножки малого сальника, открывается правая сторона сумки сальника возле печёночно-желудочных нервных окончаний.

Целью задней стволовой процедуры пересечения являются правая ножка диафрагмы и спигелиева доля печени. В процессе натягивается брюшина вокруг пищевода, в результате удаётся добраться к тканям кишечно-желудочного тракта.

На данном этапе операции чётко проявляется белёсая яркая линия – блуждающий нерв, который захватывается зажимом, отделяется от сосудов коагуляционным хирургическим крючком с диссектором.

Примерно сантиметр вагуса вырезается между клипов, затем отправляется на гистологическое лабораторное исследование.

Селективное рассечение ветвей желудка переднего вагуса

Второй этап – избирательное перерезание ветвей желудка переднего вагуса. Противотравматичным зажимом производится обследование сальника ниже в угол желудка к месту нахождения «вороньей лапки» — концевой ветки передних нервов желудка.

Выявляется в наибольшей степени краниальная часть «вороньей лапки», производится пересечение желудочной части нерва вверх возле желудка. Каждый подводимый к антральному отсеку и привратнику нерв остаётся нетронутым.

Производится продвижение выше и разрезание брюшины, после чего обнажается мышечная часть малой кривизны.

В месторасположении кардия диссекция отклоняется левее вниз от предыдущей линии, делается надрез абдоминальной части пищевода. Крайняя точка разреза – вершина угла. Основной задачей является рассечение всех волокон, ответвляющихся в левой части вагуса.

В некоторых случаях выполняется перитонизация малой кривизны или производится более простой вариант селективной операции – линейная серомиотомия, используется механический шов. В таком случае кропотливая диссекция исключается. В 6-7 см от расположения пилоруса передняя стенка желудка скрепляется аппаратом линейной прошивки к пищеводу. Шов идёт в 2-3 см параллельно малой кривизне.

Лапароскопическая ваготомия при язвенной болезни не только эффективна, но и позволяет нанести наименьший вред организму благодаря отсутствию больших разрезов и быстрому восстановительному периоду, при этом высокая стоимость сшивающих инструментов и кассет делает её весьма дорогостоящей.

Эффективность ваготомии

После операции язвенная болезнь способна рецидивировать. Секреция кислот и фермента слизистой оболочки желудка (пепсина) имеет свойство возобновляться в прежнем объёме со временем.

4% оперированных жалуются на тошноту, вздутие, диарею, связанные с нарушением двигательной функции желудочно-пищевого тракта.

Частые изжоги, рвота, отрыжки, чувство преждевременного насыщения – признаки того, что может потребоваться повторное оперирование.

Часть пациентов, прошедших стволовую ваготомию, обращались в медицинские учреждения с возникнувшими камнями в желчном пузыре спустя 2-3 года после операционного вмешательства. Язвенный рецидив чаще всего случается после стволового оперирования. Недостаточно полная операция или несостоятельность швов могут привести к послеоперационным грыжам.

Проверка полноты ваготомии

Рецидивы и осложнения могут быть связаны с недостаточной эффективностью и полнотой процедуры. Одним из основных этапов оперирования при язвенной болезни является проверка полноты выполненной ваготомии.

Осуществляется такой контроль несколькими способами. Наиболее действенный – рН-метрия, представляющая собой измерение уровня кислотности желудка.

Главная задача такой проверки – выяснить, все ли волокна вагуса пресечены и нет ли кислотопродуцирующих клеток.

Контроль кислотности и полноты ваготомии проводится по окончанию оперирования измерительным электродом, прижимаемым к стенке желудка по линиям:

  • большой кривизне;
  • малой кривизне;
  • передней стенке;
  • малой стенке.

Если обнаружена область с продуцированием кислоты, дополнительно пресекаются вагусные волокна и снова проверяется полнота ваготомии. Операция считается успешной, если pH всей слизистой оболочки желудка составляет не меньше 5.

Современная неотложная хирургия язвенной болезни часто использует в комплексе стволовую лапароскопическую процедуру и дренирующее операционное вмешательство, чтобы добиться максимальной ликвидации последующих осложнений.

Источник: https://GastroTract.ru/obsledovanie/tehniki-selektivnoj-i-stvolovoj-vagotomii.html

Операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургия желудка ¦ Органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

При язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки, как осложненной, так и неосложненной, в соответствии с имеющимися показаниями пациентам проводятся органосохраняющие хирургические вмешательства – пересечение ветвей блуждающего нерва, или ваготомия, выбор способа которой осуществляется строго в индивидуальном порядке.

Впервые поддиафрагмальная 2-сторонняя стволовая ваготомия была произведена в 1932 году Пири.

Однако следует отметить, что предложенная им методика имеет существенные недостатки, ведь выполнение такой операции приводит к парасимпатической денервации органов брюшной полости и нарушению их нормального функционирования: к появлению атонии желудка и желчного пузыря, развитию диареи, щелочного рефлюкс-гастрита и т.д. Поэтому на современном этапе многие специалисты считают, что прибегать к стволовой ваготомии следует только в особых случаях.

Так называемая «селективная» желудочная ваготомия, заключающаяся в пересечении только идущих к желудку передней и задней ветвей вагуса ниже места отхождения от него веточек к желчному пузырю и печени, тоже чревата определенными осложнениями и в частности обусловливает проблемы с привратником, что требует проведения дренирующей операции, а именно пилоропластики по Хейнеке-Микуличу или Джадду с иссечением язвенного дефекта передней стенки желудка и части привратника, либо вмешательства по Финнею, либо же создания обходного гастродуоденоанастомоза по Джабуле. Однако такой шаг ни в коей мере нельзя назвать органосохраняющим элементом.

Большинство докторов, имеющих достаточный опыт в проведении ваготомии считают, что основной органосохраняющей операцией при язвенной болезни должна быть проксимальная селективная ваготомия, не сопровождающаяся дренирующим вмешательством.

Эта тактика была разработана в 1964 году Холле и Хартом, суть ее состоит в парасимпатической денервации только кислотопродуцирующей зоны, т.е. тела желудка и его дна при одновременном сохранении иннервации привратника и антрального отдела.

Этот способ позволяет добиться адекватного снижения желудочной секреции и предупреждает возникновение демпинг-синдрома, щелочного рефлюкс-гастрита и диареи.

На современном этапе в целях уменьшения травматичности данной операции специалисты используют для ее выполнения лапароскопическую технику. Вся процедура осуществляется через четыре миниатюрных разреза-прокола на передней брюшной стенке.

При этом используя специальные эндоскопические инструменты, хирург аккуратно выделяет вблизи желудочно-пищеводного перехода задний блуждающий нерв, пересекает его и более мелкие ветви ультразвуковым диссектором.

Передние ветви вагуса пересекают у передней стенки малой кривизны желудка, продвигаясь от пищевода до угла желудка. Для контроля эффективности вмешательства производят исследование специальным зондом –ph-метром.

Если у пациента обнаруживается сочетанная патология: хронический калькулезный холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ее также могут параллельно откорректировать, выполнив лапароскопическую холецистэктомию или лапароскопическую фундопликацию по Ниссену либо Тупе.

(495) 506-61-01 лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Источник: http://www.rusmedserv.com/gastricsurgery/operations-peptic-ulcer/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector