Гастростомия: виды по кедеру, витцелю и топроверу

Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и ТопроверуГастростомия является операцией, которая проводится при определенных заболеваниях. Чаще всего она бывает рекомендована тем пациентам, которые страдают пищеводной непроходимостью или находятся в восстановительном периоде после тяжелых хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте.

Гастростомия

Специалистами разработаны многочисленные методы проведения этой операции для улучшения состояния пациента. В целом их насчитывается более сотни, но все они имеют в своей основе создание отверстий, которые позволяют вводить пищу в желудок извне.

В каких случаях накладывается гастростома

Наиболее частыми показаниями к выполнению хирургического вмешательства для облегчения парентерального питания являются:

  • Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверупаралич гортани;
  • онкологическое заболевание верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
  • тяжелая травма челюстной системы;
  • трахео-пищеводный свищ;
  • удаление отдельных элементов желудка;
  • отсутствие у пациента глотательных движений и др.

Постоянная гастростома

Такой вид операции проводится в случаях, когда пациент страдает от рака верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, пищеводной непроходимости или тяжелого спаечного процесса. Показан он также при параличе с невозможностью осуществлять глотательные движения, при нарушении нервно-мышечной проводимости или органическом поражении головного мозга.

Временная гастростома

Операции проводится при травмах грудины или челюстных костей, наличии тяжелых заболеваний пищевода, ожогах верхней части желудочно-кишечного тракта, после тяжелых хирургических вмешательств на органах пищеварительной системы и т.д.

Иногда временная гастростома накладывается на очень продолжительный период. Тем не менее, польза от нее несомненна. Пациент получает полностью сбалансированное питание, в то время как пораженные области подвергаются интенсивному лечению и постепенно восстанавливают свои функции.

По мере выздоровления анастомоз удаляется. На фото выздоравливающих пациентов видно, что отверстие достаточно быстро и бесследно заживает.

Виды гастростомии

В наши дни используются различные методы проведения гастростомии:

  • Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверупо Витцелю (временная);
  • по Кадеру (временная);
  • по Скобелкину (временная);
  • по Доронину (постоянная);
  • по Сабанееву (постоянная);
  • по Серебренникову (постоянная);
  • по Тавелю (постоянная);
  • по Топроверу (постоянная) и т.п.

Чаще всего во время хирургических вмешательств применяется эндоскопия.

Гастростомия по Витцелю

  • При проведении операции обычно выполняется лапароскопия и создается временный анастомоз.
  • Образовавшийся свищ не прикрывается лоскутом тканей, так как функционирует непродолжительное время.
  • После того, как зонд извлекается из отверстия, оно заживает самостоятельно.

Гастростомия по Штамму-Кадеру

  1. При подобном виде операции также создается возможность для парентерального питания.

  2. Однако, в отличие от предыдущего метода, отверстие направлено не по косой, а перпендикулярно передней поверхности желудка, которую подшивают к брюшной стенке.

  3. В результате гастростомии по Кадеру и последующего послойного ушивания вводится зонд, который прочно закрепляется в тканях до излечения от основной патологии.

Гастростомия по Топроверу

Этот тип операции подразумевает, что переднюю поверхность желудка конусообразно выводят наружу.

На выведенную ткань накладываются три шва, позволяющих привести отверстие к определенному размеру введенного зонда. Края его плотно фиксируются к тканям живота.

При гастростомии по Топроверу элементы слизистой оболочки желудка не дают его содержимому проникать обратно, одновременно позволяя пациенту полноценно питаться.

Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверу

Эндоскопическая гастростомия

Операция применяется при повышенном риске осложнений и позволяет человеку сохранять максимум самостоятельности.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия представляет собой малотравматичный способ ее создания. Хирург прокалывает специальным инструментом переднюю стенку живота и вводит катетер Фолея.

Однако, следует учитывать, что при эндоскопической гастростомии через такой вид зонда невозможно осуществлять полноценное питание. Поэтому он используется в качестве временной и непродолжительной меры.

Подготовка к операции гастростомии

Хирургическое вмешательство предваряется специальными процедурами.

К ним относятся:

  1. Усиленное белковое питание.
  2. Восполнение объема и клеточного состава крови.
  3. Стимуляция сердца, сосудов и легких.
  4. Отсасывание внутриклеточной жидкости при асците.
  5. Удаление содержимого желудка.
  6. Введение в кровеносное русло большого количества жидкости, обогащенной глюкозой, для создания полноценного заполнения сосудов.
  7. Применение различных растворов электролитов.

Техника проведения операции

Хирургическое вмешательство в целом занимает примерно сорок минут. Сначала проводится общий наркоз.

Врач осуществляет небольшой сквозной разрез всех тканей до самого желудка. Затем он делает отверстие требующегося размера, создает гастростому и фиксирует ее на передней брюшной стенке.

Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверу

Затем он вставляет зонд, прикрепленный к специальной емкости, которая не позволяет выходить содержимому желудка наружу.

Послеоперационное течение и уход

Одновременно проводится дренирование послеоперационного отверстия. Оно остается открытым для того, чтобы гастроэнтеролог полностью контролировал его состояние.

Питание пациента посредством гастростомы осуществляется не ранее, чем по прошествии примерно двух суток. Сначала ему вводят не более ста миллилитров жидкости через каждые три часа.

Если же он находится в тяжелом состоянии и страдает кахексией, то введение трофических веществ начинают практически сразу же, но не более семидесяти пяти миллилитров за один прием.

К наступлению пятых суток рацион входит в обычный режим.

Питание через гастростому

Обычно пациента кормят посредством специального шприца (пища вводится очень медленно, по тридцать миллилитров за одну минуту) или особого медицинского устройства, имеющего в основе капельницу или дозатор.

Разрешены к употреблению:

  • Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверубульон;
  • йогурт;
  • каша;
  • кефир;
  • кисель;
  • компот;
  • молоко;
  • настои и отвары лекарственных трав;
  • протертые овощи;
  • пюре;
  • суп;
  • сырые яйца;
  • фруктовые соки;
  • чай.

Температура подаваемого питания не должна намного превышать комнатную. Холодную еду вводить запрещается.

Послеоперационные осложнения

В Москве в отлично оборудованных клиниках очень редко фиксируются какие-либо тяжелые последствия проведения гастростомии.

Чаще всего после ее осуществления могут возникнуть:

  • сильные боли;
  • кровоизлияние;
  • нарушение формы желудка при наложении гастростомы эндоскопической;
  • обратное затекание содержимого органа;
  • воспаление послеоперационной раны;
  • самопроизвольное удаление зонда;
  • абсцесс;
  • перитонит;
  • грыжа (обычно при использовании эндоскопических методик).

Особенности гастростомии у детей

В наши дни эта операция малышам проводится достаточно редко. В таком случае обычно используется чрескожный эндоскопический метод.

  • Обычно он применяется при отсутствии у ребенка глотательного рефлекса, органическом поражении головного мозга или нарушении пищеводной проводимости.
  • Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверу
  • Чаще всего детям подобный вид парентерального питания назначается при тяжелых заболеваниях пищеварительной системы, врожденных пороках развития или другой невозможности обычного кормления.

Источник: https://GastrituNet.online/bolezni-zheludka/terapiya/operativnoe/gsm/gastrostomiya.html

Реканализирующая гастростома в хирургии рака желудка

1
Разработан оригинальный метод хирургической гастростомии с элементом реканализации «опухоли», предусматривающей проведение зонда через стенозированный отдел, позволяющий проведение перорального энтерального питания, отличающийся простотой исполнения, надежностью, доступностью и не имеющий принципиальных осложнений, характерных для гастростом.

Введение. Операция гастростомия по Витцелю, выполняемая с целью восстановления энтерального питания при опухолевом стенотическом процессе пищевода и кардиального отдела желудка, является достаточно простым технически оперативным вмешательством, которое выполняется в общехирургических стационарах.

Тем не менее высокая частота осложнений гастростом в виде раннего выпадения гастростомной трубки, как правило, с невозможностью ее повторного введения, обусловливает использование более сложных в техническом плане гастростом по Топроверу, Кадеру, созданию свища из стенки большой кривизны желудка, однако с не менее частыми осложнениями: подтекание желудочного содержимого, отхождение стомы и пр. [1].

Нами в эксперименте и клинике [2, 4] разработана оригинальная методика «фиксированной» гастростомы, лишенная указанных недостатков.

В ее основе лежит операция Витцеля, которая дополняется фиксацией гастростомного зонда 3-4-мя лигатурами, проведенными через стенку желудка к параллельно расположенной ему трубочке на передней стенке желудка.

Такая фиксация является абсолютной, исключает выпадение зонда, обеспечивая возможность энтерального питания вплоть до гибели больного от основного заболевания.

Фиксированная гастростома улучшает качество жизни больных, в течение ближайших 2-3 месяцев у них возрастает индекс массы тела, длительность жизни достоверно увеличивается и соответствует срокам жизни больных, погибших по причине не алиментарной кахексии, а от основного заболевания (особенности ее методики изложены в журнале «Кубанский научный медицинский вестник», Краснодар, 2010, № 6, с. 58; свидетельство и патент на полезную модель № 364 и № u 2009 06456 соответственно).

Хирургическая практика свидетельствует о случаях, затрудняющих формирование гастроэнтероанастомозов, как и операции Витцеля при наличии широкого распространения опухолевого процесса на стенку желудка, что вызывает риск осложнений в виде прорезывания лигатур и невозможности наложения серо-серозных швов и т.д. [3], формирование же еюностомы по Майдлю или Мейо более трудоемко и менее эффективно.

Поэтому, учитывая вышесказанное, мы продолжили изыскания по оптимизации гастростом, что и явилось целью нашей работы.

Материалы. Методика фиксированной гастростомы дополнена реканализацией стенозирующего опухолевого процесса в пилорическом, кардиальном отделе желудка или нижней трети пищевода. При этом введенный в желудок зонд через гастротомное отверстие проводится ретроградно в пищевод или дистально через стенозированный отдел желудка в двенадцатиперстную кишку (рис. 1).

Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверу

Рис. 1. Схема вариантов фиксированной реканализирующей гастростомы: а – кардиального отдела желудка: 1 – отверстия в начальной части зонда; 2 – отверстия, находящиеся в просвете желудка;

б – антрального отдела желудка

В первом случае (реканализация нижней трети пищевода или кардиального отдела желудка) дополнительно сделанные отверстия в зонде ниже опухоли позволяли восстановить пероральный прием жидкого содержимого, которое поступало в желудок через отверстия, выполненные в начальной части зонда и в части, находящейся в просвете желудка.

Мы располагаем 7 случаями реканализации, причем, несмотря на отчетливый опухолевый стеноз, удавалось без особых усилий провести зонд и реканализировать опухоль. Следует обратить внимание на выявленный спустя 2-3 недели после операции факт наступившей реканализации опухолевой стриктуры, что выражалось достаточно отчетливым поступлением контрастной взвеси помимо зонда.

В одном из клинических наблюдений (больной Б., 80 лет, с диагнозом: рак нижней трети пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка T4N1M1, метастазы в печень и легкие, стадия IV, клиническая группа IV) возникшая реканализация диаметром до 22 мм (рис. 2а, 2б) позволила эндоскопическим пересечением фиксирующих нитей убрать зонд и произвести стентирование (рис. 2в).

Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверу Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверу

Рис. 2. Рентгенография у больного Б.

, 80 лет: а ‒ контрастная рентгенография желудка, контраст введен по гастростомному зонду (1) в желудок, на снимке видны контуры реканализирующего зонда (2), проведенного через опухолевую стриктуру до средней трети пищевода; б ‒ контуры реканализирующего гастростомного зонда в пищеводе; в ‒ рентгенография у больного Б., после удаления гастростомного

  • зонда эндоскопическим путем и установки стента
  • Результаты исследования и их обсуждение
  • У всех наблюдаемых 7 больных с реканализацией опухоли удалось восстановить энтеральное питание, что позволило улучшить качество жизни больных и длительность их жизни до 5-6 месяцев по сравнению с контрольной группой больных с общепринятыми методами гастростом.
  • Таким образом, можно сделать следующий вывод: методика реканализирующей фиксированной гастростомы может быть расценена как расширяющая арсенал оперативных вмешательств наряду с другими методами наложения питательных гастростом.
  • Список литературы
  1. Васильев Р.Х., Беличенко И.А., Бобет Ж., Станулис А.И. Сравнительная оценка методов гастростомии // Хирургия. – 1983. – № 4. – С. 86-89.
  2. Косяков Б.А., Шальков Ю.Л., Акперов И.А. Эффективность фиксированной гастростомы // Кубанский научный медицинский вестник. – Краснодар, 2010. – №6. – С. 58-61.
  3. Скоропад В.Ю. и соав. Хирургическое лечение распространенного рака желудка // Хирургия. – 2004. – №11. – С. 30-35.
  4. Шальков Ю.Л., Косяков Б.А., Акперов И.А. Фиксированная гастростома при неоперабельном раке желудка // Всероссийская научная конференция с международным участием // «Успенские чтения». – Вып. 5. «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». – Тверь, 2008. – С. 246.
Читайте также:  Амоксиклав и алкоголь: совместимость, через сколько можно пить без последствий

Библиографическая ссылка

Косяков Б.А. Реканализирующая гастростома в хирургии рака желудка // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 11. – С. 74-77;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=14021 (дата обращения: 04.07.2019).

Источник: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=14021

Операция наложения желудочного свища (гастростомия) (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Показания и характеристика

Гастростомия (наложение желудочного свища) впервые была выпол-нена в эксперименте на животных в 1842 г. В. А. Басовым. В 1849 г. Се-дилло сделал 1-ю гастростомию человеку, страдающему опухолевой не-проходимостью нижней трети пищевода.

Показания. Необходимость длительного искусственного питания па-циента при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, рубцо-вых сужениях пищевода, тяжелых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах и т. д.

В зависимости от показаний накладывают трубчатый (временный) и постоянный (губовидный) свищи. При наложении трубчатого свища наи-большее распространение получили способы Витцеля и Штамма-Кадера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие закрыва-ется самостоятельно.

Способ Витцеля

Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середину расстояния между боль-шой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку.

По обе стороны от трубки накладыва-ют 6–8 серозно-мышечных узловых швов, при завязывании которых труб-ка на протяжении 4–5 см погружается в серозно-мышечный канал, образованный передней стенкой желудка. У конца трубки накладывают полуки-сетный шов, который пока не завязывают. В центре полукисетного шва между двумя пинцетами рассекают ножницами стенку желудка.

Затем от-сасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки, завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно наклады-вают еще 2–3 серозно-мышечных шва.

За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой к парие-тальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими ко-жи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязы-вают, чем достигается прочная фиксация трубки.

Для герметизации брюш-ной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к парие-тальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами (гастропексия).

Рану послойно зашивают наглухо, проверяют проходимость трубки и накладывают на нее зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка.

Способ Штамма-Кадера

Трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в пе-реднезаднем направлении. Операцию применяют при малых размерах же-лудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка. Про-изводят верхнюю трансректальную лапаротомию слева.

Переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на нее 3 кисет-ных серозно-мышечных шва на расстоянии 1–1,5 см друг от друга. В цен-тре 1-го кисетного шва рассекают серозно-мышечный слой и отдельно слизистую оболочку.

В полость желудка вводят резиновую трубку и во-круг нее затягивают 1-й кисетный шов таким образом, чтобы край желу-дочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Подобным же образом затягивают 2-й и 3-й кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в про-свет желудка.

Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине. Из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.

Губовидная гастростомия по Топроверу

Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3-мя кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1–2 см, формируют конус. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы.

Между держалками рассекают ножницами стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с 1-го. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркуляр-ными складками слизистой оболочки в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого.

Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брю-шине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо.

На уровне 2-го кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, 3-м рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный слизистой оболочкой.

Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставля-ют затем только на время кормления.

Источник: https://studopedya.ru/1-7866.html

Гастростомія: види за Кедеру, Вітцелем і Топроверу

Гастростомія – хірургічне втручання, яке проводиться з метою створення фістули шлунка. Необхідно для внесення їжі в орган травлення при відсутності можливості її внесення природним шляхом, при відведенні, виключенні стравоходу внаслідок порушень функціонування, проблем прохідності.

Вперше операція була проведена на собаках Басовим. Складність заходу полягає в проблемах герметизації шлункового свища, це призвело до опрацювання безлічі методик. Вітцель став першим, кому вдалося досягти достатньої герметизації. Хірург уперше сформував косою канал із стінки органу, зшиваючи її над гумовою трубкою. Операція на шлунок за Вітцелем залишається поширеним варіантом.

Свідчення

Показання до проведення операції:

  • Поранення в області стравоходу з його пошкодженням.
  • Свищ стравоходу, прилеглих відділів.
  • Рубцеві, пухлинні, інші перешкоди, що перешкоджають прохідності стравоходу.
  • Гостре розширення шлунка вимагає формування свища для дренування органу.

Методи проведення та підготовки

Будь-які види, техніка проведення операції єдині в підході до підготовки, яка фактично не потрібно. Штучний свищ створюється під загальним, місцевим наркозом. Існує дві групи спрямованості проведення заходу: тимчасовий, постійний. Тимчасовий має каналовидную форму, в подальшому, по витягненню трубки, заростає сам. Постійний вимагає надалі спеціальної операції по ушивання.

За Вітцелем

Метод передбачає розтин очеревини і виведення шлункової стінки в отвір. По поздовжній осі кладуть трубку, створюючи канал, потім стінка розкривається, в отвір занурюють трубку, кінець залишають зовні.

Спочатку Вітцель підкреслював, що штучний стравохід занурюється до воротаря, сьогодні поглиблюють до кардіальним відділу, за воротаря виводять. Необхідність оперувати заново для закриття отвору немає.

Рана заростає сама.

За Кадеру

Оперуючи за Кадеру, використовують накладення каналу по стінці органу. Але занурення виконується поперек передньої стінки, в перпендикулярному напрямку.

В рану витягується конус, який представляє собою тканину передньої стінки органу, далі Кадер передбачає введення трубки в отвір, зовнішній шов для закріплення. Зворотна сторона також виводиться назовні.

Варіант розглядався паралельно з підходом за Вітцелем протягом десятків років.

За Топроверу

Операція по Топроверу передбачає витягування стінки органа, накладання швів, перфорування стінки, затягування накладених швів.

Трубка видаляється, отвір підшивається до шкіри, просвіт заповнюється складками слизової оболонки, що перешкоджає витоку вмісту. Такий підхід створює деякі проблеми при годуванні пацієнта. Свищ створюється губоподібна, надалі вимагає ушивання.

Але метод виключає постійне носіння трубки, підходячи для хворих з неоперабельними явищами гортані, Топровер для них незамінний.

Читайте також:  Чому після видалення жовчного міхура болить правий бік

Існують інші методики гастростомии, що виконуються за Штаму, способом Пельцера. Власне вкладення в хірургію шлунка вніс Сенн.

Але прийнято вважати, що інші способи мають явні недоліки, стаючи актуальними в окремих випадках.

Складність технік виконання, присутність серйозних побічних ефектів, ризиків ускладнень зупиняє лікарів у використанні підходів. Ряд методик, зокрема, Штам, не забезпечує стовідсоткової герметизації.

Післяопераційний стан та догляд

Будь-яка методика вимагає однакових умов післяопераційного догляду за хворим. Перші добу трубка залишається відкритою, опускають у посудину, забезпечуючи контроль над евакуацією з органу. Годівля – через добу невеликими порціями по 150 мл суміші, раз в 3 години. До 7 дня, раніше – до 5, годують рідкою їжею, до 5 разів на добу, обсяги зростають у 4-5 разів.

Гастростомія може виконуватися екстрено у хворих, які вже ослаблених, зневоднених. При сильному виснаженні, зневодненні суміш надають відразу після операції, краплинно до 100 крапель на хвилину, розчинами поживних сумішей.

Крапельне живлення застосовується добу, для спостереження робиться перерва. Необхідно відстежувати процес спорожнення шлунка, трубка при цьому повинна залишатися відкритою.

Дробове годування для виснаженого пацієнта починається на другий день, відбувається переклад на звичайну методику.

Ускладнення

Ускладнення під час операції, після проведення виникають переважно через неповноцінною герметичності гастростомы. Недостатня герметичність породжує протікання живильної рідини, вмісту шлунка, кислоти у ушитую рану, викликаючи нагноєння, перешкоджаючи загоєнню.

Нагноєння стимулює наростання негерметичності, їжа основними обсягами витікає в рану, відбувається зневоднення, виснаження пацієнта. Спочатку невеликі терміни прояву проблеми постоперационно чреваті відходженням трубки, приводить до затікання їжі в порожнину, порождающему перитоніт.

Небезпечна ситуація вимагає негайного хірургічного втручання.

Ускладнення трапляються, необхідно постійне спостереження за місцем проведення операції в перші дні після, захід дозволяє вчасно помітити починаються зміни. Важливий попередній правильний вибір рішення, що підходить для присутнього випадку, занурення трубки на потрібну кількість см, повний комплекс заходів для герметизації.

Повна герметичність позбавить від більшості проблем, ускладнень після операції. Але порушення герметизації можливо в рамках методики будь-якого авторства, виникають при загальній ослабленості пацієнта, важкому стані, захворюваннях і з-за особливостей перебігу.

Численні спостереження підтверджують факт індивідуального прояву ускладнень, особливо розгерметизації.

Читайте також:  Панкреатодуоденальная резекція: етапи операції, реабілітація

Рубцеві звуження стравоходу – не небезпечна хвороба піддається лікуванню, гастростома при них залишається стабільною, ускладнення вкрай рідкісні, летальні випадки поодинокі.

Аналогічна міра при раку стравоходу неоперабельного типу вже в ранньому протягом часто супроводжується розгерметизацією, перші дні після операції небезпечні. Ускладнення формують високу ймовірність летального результату, до 40 відсотків.

Читайте также:  Передозировка фенобарбиталом: последствия, сколько таблеток является опасной дозой

Щоб уникнути високої смертності при раку стравоходу рекомендують проводити операцію раніше, не чекаючи серйозного погіршення.

Рубцеве звуження стравоходу

У дітей

Операція може призначатися дітям, показання аналогічні дорослим, однак у дітей превалює причина – звуження стравоходу, заподіяне опіком. За допомогою гастростомы надалі бужируют стравохід, відновлюючи його функціональність. Пошкодження стравоходу в процесі бужування, неможливість з’єднання його ділянок призводять до необхідності виключення стравоходу.

У декомпресійних цілях застосовується в рамках втручань на органах травлення, при вроджених дефектах, перитонітах. Дітям виконують модифіковану гастростомію за Кадеру, при необхідності тривалого використання гастростомы використовують методику Витцеля.

Операція та прогнози

Підбір оптимальної методики, грамотне виконання заходу, комплексний підхід з відновленням загального стану організму дають сприятливий прогноз. Результати операції залежить від складності, перебігу захворювання, що змусило призначення процедури, вписується в загальний прогноз.

Гастростома створюється для тимчасового, тривалого використання, численні методики дозволяють підбір рішення при захворюваннях різного типу, течії. Здійсненна для дорослих, дітей, людей похилого віку, ослаблених пацієнтів.

Не вимагає підготовки, виконується оперативно, створюючи можливість для негайного годування пацієнта шляхом введення поживних речовин в шлунок через трубку, яка може кріпитися постійно або вийматися.

Источник: https://diagnoz.in.ua/shlunok/obstezhennya-i-khirurgiya/gastrostomiya-vidi-za-kederu-vitcelem/

Гастростомия по Витцелю –

Методика Витцелем предложена в 1891г. предусматривает формирование трубчатого свища выстланного серозной оболочкой желудка.

Оперативный доступ — проводят трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота. Вскрываются послойно брюшинная полость. (лапаротомия)

(табл. I)

В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (до 1 см). Резиновую трубку располагают по средней оси желудка, отступя 10 см от пилорического отдела.

  • Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длинной не менее 5 см.
  • Узловые серозно-серозные швы накладывают так, чтобы над трубкой две параллельные складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев.
  • Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, завязывая серозно-серозные узловые швы, кроме 2х-3х последних со стороны пилорического отдела желудка.

Двумя анатомическими пинцетами приподнимают переднюю стенку желудка и рассекают все слои скальпелем. Образуется отверстие в желудке по размерам адекватное диаметру трубки. В это отверстие погружают конец резиновой трубки в просвет желудка, завязывая над трубкой наложенные ранее серозно-серозные швы.

  1. У пилорического отдела желудка в месте погружения конца резиновой трубки можно наложить кисетный шов и кисетным швом закрепить погруженный в просвет желудка конец резиновой трубки.
  2. (II табл.)
  3. Затем накладывают второй ряд серозно-серозных швов над расположенной в канале трубкой.
  4. На этом заканчивается первый этап операции – формирование гастростомического канала на передней стенке желудка.
  5. (табл. II)
  6. II этап операции по Витцелю – гастропексия: обеспечение полной герметизации брюшной полости путем срастания париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка.

Далее следует послойное зашивание раны с фиксацией трубки в верхнем углу раны.

Предложенная Витцелем методика гастростомии страдает рядом существенных недостатков:

  1. Прежде всего у больного появляется необходимость постоянного ношения резиновой трубки, которая нередко выпадает из желудочного свища с последующим излиянием содержимого желудка, что приводит к мацерации кожи и промоканию белья. Повторное введение трубки в желудок через свищевой ход может быть затрудненным или невозможным ввиду самостоятельного закрытия свища, т.к. канал быстро облитерируется. Для вновь введенной трубки повторно делают операцию.
  2. Введение резиновой трубки в просвет желудка вблизи пилорического отдела не позволяет больному принимать достаточное количество пищи. Такой желудок может удерживать незначительное количество пищи.
  3. Резиновая трубка на передней стенке укрепляется двухрядным швом между большой и малой кривизной желудка. Обе кривизны сближаются и уменьшают объем желудка, что может привести к желудочной непроходимости.
  • Поэтому методика гастростомии по Витцелю в ее классическом варианте в настоящее время не применяется.
  • Существенные изменения в методику Витцеля внесли Гермез, китаец Хо Дак Ди, Юдин и Терновский.
  • Чаще всего гастростомия по Витцелю выполняется в модификации Хо Дак Ди.
  • Резиновая трубка вводится в просвет желудка через отверстие вблизи кардиального отдела, в остальном повторяя методику Витцеля.

При этих условиях внутреннее отверстие гастростомической трубки располагается на уровне газового пузыря. Автор полога, что это создает герметичность трубчатому свищу и содержимое желудка не будет выливаться наружу.

Однако образованный таким образом свищ удобен лишь для ретроградного бужирования пищевода при рубцовой непроходимости его, т.к. конец введенной в желудок трубки обращен в сторону кардии.

Однако приведенная модификация не исключает основных недостатков классического Витцеля.

  1. необходимости постоянного ношения резиновой трубки
  2. нарушение герметизации желудка при выпадении трубки
  3. невозможности повторного введения выпавшей трубки ввиду самостоятельного закрытия свища

(Visited 11 times, 1 visits today)

Источник: https://medport.info/khirurgiya/gastrostomiya-po-vitcelyu.html

43.Техника и показания к операции гастростомии (по Витцелю, Топроверу)

Гастростомия производится
для удаления инородных
тел из желудка, с
диагностической целью — для
осмотра слизистой оболочки,
для ретроградного бужирования и
зондирования пищевода
и т. д. Операцию выполняют под наркозом
или местным обезболиванием. Для обнажения
желудка применяют верхнюю срединную
лапаротомию.

Способ Витцеля (Witzel).Срединным
или левым параректальным разрезом
послойно вскрывают брюшную полость.

В
рану извлекают переднюю стенку желудка
и на середине расстояния между большой
и малой кривизной вдоль оси желудка,
отступя от привратника на 10 см, укладывают
резиновую трубку диаметром около 1 см,
концом направленную к привратнику.

Прошивают серозную и мышечную оболочки
желудка узловыми шелковыми швами по
обе стороны от трубки так, чтобы при
завязывании швов трубка была закрыта
стенкой желудка на протяжении 4—5 см, а
конец ее выступал из серозно-мышечного
канала на протяжении 3 см. У конца трубки
накладывают полукисетный шов, который
оставляют временно незавязанным.

В центре полукисетного шва двумя
анатомическими пинцетами захватывают
стенку желудка и рассекают ее скальпелем
или ножницами. Величина разреза не
должна превышать диаметра резиновой
трубки. Затем аспиратором отсасывают
содержимое желудка и в его просвет
погружают конец трубки.

После этого
завязывают полукисетный шов, поверх
которого дополнительно накладывают
еще 2—3 серозно-мышечных шва. Некоторые
хирурги для более прочной фиксации
трубки поверх первого серозно-мышечного
шва накладывают второй ряд серозно-мышечных
швов.

Трубку выводят наружу чаще через
дополнительный разрез брюшной стенки,
реже через основной разрез. При вшивании
трубки в основной разрез передней
брюшной стенки в случае распространения
инфекции по каналу, в который вшита
трубка, может инфицироваться вся рана
передней брюшной стенки.

Поэтому
рекомендуется периферический конец
трубки вывести через дополнительный
разрез, а основной срединный разрез
зашить наглухо.

При выведении трубки в основной
разрез париетальную брюшину подшивают
вокруг трубки рядом (8—10) узловых швов
к серозно-мышечной оболочке желудка, а
оставшуюся рану брюшной стенки выше и
ниже трубки послойно зашивают наглухо.
При этом нитями одного из швов, наложенных
на кожу, фиксируют трубку.

Перед выведением трубки через
дополнительный разрез с обеих сторон
ее на стенку желудка накладывают
серозно-мышечные швы, нити которых берут
на зажимы.

Дополнительный разрез производят
следуюющим образом. Левую руку вводят
в брюшную полость под левую прямую мышцу
живота и под контролем пальцев (чтобы
не ранить органов брюшной полости)
скальпелем прокалывают ткани до мышечного
слоя.

Затем корнцанг или какой-либо иной
зажим проводят через глубжележащие
слои брюшной стенки, захватывают им
держалки, а также конец трубки и выводят
его через разрез наружу. За держалки
подтягивают стенку желудка вместе с
трубкой так, чтобы она плотно прилегала
к париетальной брюшине.

Нити держалок
завязывают после прошивания ими кожи
выше или ниже трубки, а затем обводят
вокруг трубки и вновь завязывают, чем
достигается прочная фиксация трубки.

После этого оттягивают левый край
раны и накладывают дополнительные швы
на париетальную брюшину и стенку желудка
выше и ниже трубки, заканчивая гастропексию.
Рану срединного разреза послойно
зашивают наглухо.

По окончании операции
проверяют проходимость трубки, для чего
через нее в желудок вводят физиологический
раствор. Трубку после проверки проходимости
следует зажать, чтобы не вытекало
содержимое желудка.

Для предупреждения
выпадения трубки ее фиксируют марлевым
поясом.

Губовидный свищ желудка накладывают
на длительное время, главным образом
при иноперабильном раке кардии и
пищевода.

Способ
Г. С. Топровера.
Левым трансректальным
разрезом послойно вскрывают брюшную
полость. Разрез начинают у реберной
дуги и проводят вниз на протяжении 6—8
см. Длинным анатомическим пинцетом в
рану извлекают переднюю стенку желудка,
которая при этом выпячивается в виде
конуса.

На верхушку конуса накладывают
две шелковые держалки на расстоянии
1,5—2 см одна от другой. Ниже швов-держалок
на стенку желудка накладывают три
кисетных шва из толстого шелка. Первый
кисетный шов накладывают на расстоянии
1,5—2 см от держалок, второй — на 1—1,5 см
ниже первого, а третий — на таком же
расстоянии ниже второго. Концы нитей
этих швов не завязывают, а берут на
зажимы.

Между держалками скальпелем
или ножницами рассекают стенку желудка
на протяжении 1 см и в просвет его вводят
толстую резиновую трубку диаметром 1
см. Затем поочередно затягивают и
завязывают кисетные швы, начиная с
первого. В результате стенка желудка
образует вокруг трубки цилиндр с
циркулярными складками слизистой в
виде клапанов, препятствующих вытеканию
желудочного содержимого.

Образованный
цилиндр из стенки желудка подшивают к
краям разреза передней брюшной стенки
в верхнем или нижнем углу раны. Стенку
желудка на уровне нижнего кисетного
шва подшивают рядом серозно-мышечных
узловых швов к париетальной брюшине.
Края разреза париетальной брюшины на
оставшемся протяжении раны зашивают
наглухо.

На уровне второго кисетного
шва стенку желудка подшивают к прямой
мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся
рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают
узловыми швами. Наконец, третьим рядом
узловых швов подшивают стенку желудка
к коже. В эти швы захватывают больше
серозной и меньше слизистой оболочки
с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая
желудка накладывалась на кожу.

Разрез
кожи выше и ниже свища зашивают наглухо.
Трубку по окончании операции извлекают.
На время кормления больного в
гастростомическое отверстие вводят
трубку или воронку.

Источник: https://StudFiles.net/preview/5142057/page:25/

Гастростомия: виды по Кедеру, Витцелю и Топроверу

Гастростомия – хирургическое вмешательство, проводимое с целью создания свища желудка. Необходимо для внесения пищи в орган пищеварения при отсутствии возможности её внесения естественным путём, при отведении, выключении пищевода вследствие нарушений функционирования, проблем проходимости.

Читайте также:  Рефлюкс у детей: виды, симптомы, причины и лечение

Впервые операция была проведена на собаках Басовым. Сложность мероприятия заключается в проблемах герметизации желудочного свища, это привело к проработке множества методик.

Витцель стал первым, кому удалось добиться достаточной герметизации. Хирург впервые сформировал косой канал из стенки органа, сшивая её над резиновой трубкой.

Операция на желудок по Витцелю остаётся распространённым вариантом.

Показания

Показания к проведению операции:

  • Ранения в области пищевода с его повреждением.
  • Свищ пищевода, прилегающих отделов.
  • Рубцовые, опухолевые, другие помехи, препятствующие проходимости пищевода.
  • Острое расширение желудка требует формирования свища для дренирования органа.

Методы проведения и подготовки

Любые виды, техника проведения операции едины в подходе к подготовке, которая фактически не требуется. Искусственный свищ создаётся под общим, местным наркозом.

Существует две группы направленности проведения мероприятия: временный, постоянный. Временный имеет каналовидную форму, в дальнейшем, по извлечении трубки, зарастает сам.

Постоянный требует в дальнейшем специальной операции по ушиванию.

По Витцелю

Метод предполагает вскрытие брюшины и выведение желудочной стенки в образовавшееся отверстие. По продольной оси кладут трубку, создавая канал, затем стенка вскрывается, в отверстие погружают трубку, конец оставляют снаружи.

Изначально Витцель подчёркивал, что искусственный пищевод погружается к привратнику, сегодня углубляют к кардиальному отделу, по привратнику выводят. Необходимости оперировать заново для закрытия отверстия нет. Рана зарастает сама.

По Кадеру

Оперируя по Кадеру, используют наложение канала по стенке органа. Но погружение выполняется поперёк передней стенки, в перпендикулярном направлении.

В рану вытягивается конус, представляющий собой ткань передней стенки органа, далее Кадер предполагает введение трубки в отверстие, наружный шов для закрепления. Обратная сторона также выводится наружу.

Вариант рассматривался параллельно с подходом по Витцелю на протяжении десятков лет.

По Топроверу

Операция по Топроверу предполагает вытягивание стенки органа, наложение швов, перфорирование стенки, затягивание наложенных швов.

Трубка удаляется, отверстие подшивается к коже, просвет заполняется складками слизистой, препятствующими вытеканию содержимого. Такой подход создаёт также некоторые проблемы при кормлении пациента. Свищ создаётся губовидный, в дальнейшем требует ушивания.

Но метод исключает постоянное ношение трубки, подходя для больных с неоперабельными явлениями гортани, Топровер для них незаменим.

Существуют другие методики гастростомии, выполняемые по Штамму, способом Пельцера. Собственное вложение в хирургию желудка внёс Сенн.

Но принято считать, что другие способы имеют явные недостатки, становясь актуальными в отдельных случаях.

Сложность техник в выполнении, присутствие серьёзных побочных эффектов, рисков осложнений останавливает врачей в использовании подходов. Ряд методик, в частности, Штамм, не обеспечивает стопроцентной герметизации.

Послеоперационное состояние и уход

Любая методика требует одинаковых условий послеоперационного ухода за больным. Первые сутки трубка остаётся открытой, опускают в сосуд, обеспечивая контроль над эвакуацией из органа. Кормление – спустя сутки небольшими порциями по 150 мл смеси, раз в 3 часа. К 7 дню, ранее – к 5, кормят жидкой пищей, до 5 раз в сутки, объёмы возрастают в 4-5 раз.

Гастростомия может выполняться экстренно у больных, уже ослабленных, обезвоженных. При сильном истощении, обезвоживании смесь предоставляют сразу после операции, капельно, до 100 капель в минуту, растворами питательных смесей.

Капельное питание применяется сутки, для наблюдения делается перерыв. Необходимо отслеживать процесс опорожнения желудка, трубка при этом должна оставаться открытой.

Дробное кормление для истощённого пациента начинается на второй день, происходит перевод на обычную методику.

Осложнения

Осложнения при операции, после проведения возникают преимущественно из-за неполноценной герметичности гастростомы. Недостаточная герметичность порождает протекание питательной жидкости, содержимого желудка, кислоты в ушитую рану, вызывая нагноение, препятствуя заживлению.

Нагноение стимулирует нарастание негерметичности, пища основными объёмами вытекает в рану, происходит обезвоживание, истощение пациента. Изначально небольшие сроки проявления проблемы постоперационно чреваты отхождением трубки, приводящему к затеканию пищи в полость, порождающему перитонит.

Опасная ситуация требует немедленного хирургического вмешательства.

Осложнения случаются, необходимо постоянное наблюдение за местом проведения операции в первые дни после, мера позволяет своевременно заметить начинающиеся изменения. Важен предварительный правильный выбор решения, подходящего для присутствующего случая, погружение трубки на нужное количество см, полный комплекс мер для герметизации.

Полная герметичность избавит от большинства проблем, осложнений после операции. Но нарушение герметизации возможно в рамках методики любого авторства, возникают при общей ослабленности пациента, тяжёлом состоянии, заболеваниях и из-за особенностей течения.

Многочисленные наблюдения подтверждают факт индивидуального проявления осложнений, особенно разгерметизации.

Рубцовые сужения пищевода – не опасная болезнь, поддающаяся лечению, гастростома при них остаётся стабильной, осложнения крайне редки, летальные исходы единичны.

Аналогичная мера при раке пищевода неоперабельного типа уже в раннем течении часто сопровождается разгерметизацией, первые дни после операции опасны. Осложнения формируют высокую вероятность летального исхода, до 40 процентов.

Во избежание высокой смертности при раке пищевода рекомендуют проводить операцию ранее, не дожидаясь серьёзного ухудшения.

Рубцовое сужение пищевода

У детей

Операция может назначаться детям, показания аналогичные взрослым, однако у детей превалирует причина – сужение пищевода, причинённое ожогом. При помощи гастростомы в дальнейшем бужируют пищевод, восстанавливая его функциональность. Повреждение пищевода в процессе бужирования, невозможность соединения его участков приводят к необходимости выключения пищевода.

В декомпрессионных целях применяется в рамках вмешательств на органах пищеварения, при врождённых дефектах, перитонитах. Детям выполняют модифицированную гастростомию по Кадеру, при необходимости длительного использования гастростомы используют методику Витцеля.

Операция и прогнозы

Подбор оптимальной методики, грамотное исполнение мероприятия, комплексный подход с восстановлением общего состояния организма дают благоприятный прогноз. Результаты операции зависят от сложности, течения заболевания, вынудившего назначение процедуры, вписывается в общий прогноз.

Гастростома создаётся для временного, длительного использования, многочисленные методики позволяют подбор решения при заболеваниях разного типа, течения. Осуществима для взрослых, детей, престарелых, ослабленных пациентов.

Не требует подготовки, выполняется оперативно, создавая возможность для немедленного кормления пациента путём введения питательных веществ в желудок через трубку, которая может крепиться постоянно или выниматься.

Источник: https://GastroTract.ru/obsledovanie/gastrostomiya-po-kederu-vittselyu-toproveru.html

Операция наложения желудочного свища (гастростомия) (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Показания и характеристика

Гастростомия (наложение желудочного свища) впервые была выполнена в эксперименте на животных в 1842 г. В.А. Басовым. В 1849 г. Седилло сделал первую гастростомию человеку, страдающему опухолевой непроходимостью нижней трети пищевода.

Показания. Необходимость длительного искусственного питания пациента при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, рубцовых сужениях пищевода, тяжёлых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах и т.д.

В зависимости от показаний накладывают трубчатый (временный) и постоянный (губовидный) свищи. При наложении трубчатого свища наибольшее распространение получили способы Витцеля и Штамма-Кадера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие закрывается самостоятельно.

Способ Витцеля

Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середину расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку.

По обе стороны от трубки накладывают 6–8 серозно-мышечных узловых швов, при завязывании которых трубка на протяжении 4–5 см погружается в серозно-мышечный канал, образованный передней стенкой желудка. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который пока не завязывают. В центре полукисетного шва между двумя пинцетами рассекают ножницами стенку желудка.

Затем отсасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки, завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2–3 серозно-мышечных шва.

За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки.

Для герметизации брюшной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами (гастропексия).

Рану послойно зашивают наглухо, проверяют проходимость трубки и накладывают на неё зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка.

Способ Штамма-Кадера

Трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в переднезаднем направлении. Операцию применяют при малых размерах желудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка. Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева.

Переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на неё 3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1–1,5 см друг от друга. В центре первого кисетного шва рассекают серозно-мышечный слой и отдельно слизистую оболочку.

В полость желудка вводят резиновую трубку и вокруг неё затягивают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Подобным же образом затягивают второй и третий кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращённый в просвет желудка.

Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине. Из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.

Губовидная гастростомия по Топроверу

Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1–2 см, формируют конус. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы.

Между держалками рассекают ножницами стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой оболочки в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого.

Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо.

На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и её влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный слизистой оболочкой.

Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставляют затем только на время кормления.



Источник: https://infopedia.su/13×2956.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector